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One Health e invecchiamento sano. In Liguria parte la sperimentazione del primo modello integrato di una “comunità in salute”

Al via nel piccolo Comune nell’entroterra del Tigullio, il Progetto “Neirone in Salute”. Presi in carico tutti gli over 65 anni (circa 350 soggetti), per identificare condizioni di criticità e fragilità anche attraverso l’analisi di big data da database amministrativi. Obiettivo, realizzare un sistema di cure primarie integrato e di prossimità. In prima linea, Mmg e Infermieri di Famiglia e Comunità

Un piccolo Comune di un migliaio di abitanti, nell’entroterra del Tigullio, nella provincia di Genova, a 28 chilometri dalla costa e dal più vicino Pronto Soccorso, raggiungibile in circa 45 minuti di auto: l’Asl 4 Liguria ha scelto il borgo di Neirone per avviare il progetto “Neirone in Salute”, primo modello integrato di una “comunità in salute” ispirata e che applica tutte le attuali traiettorie di indirizzo e di strumenti disponibili in tema di integrazione sociosanitaria e ospedale-territorio, digitalizzazione e domotica ad un intero Comune.

Il progetto mette a frutto tutti i precedenti progetti innovativi elaborati dall’Asl 4 e rappresenta la prima applicazione sperimentale della legge n. 33 del 23 marzo 2023 “Deleghe al Governo in materia di politiche in favore delle persone anziane”, e relativi decreti attuativi, sul territorio regionale.

“Il Progetto – spiega Paolo Petralia, Direttore generale della Asl 4 – prevede la presa in carico degli abitanti con più di 65 anni (circa 350 soggetti) residenti nel Comune di Neirone, per identificare le condizioni di criticità e fragilità nella popolazione anziana anche attraverso l’analisi di big data da database amministrativi. L’obiettivo è elaborare strategie di prevenzione e percorsi di diagnosi e cura mirati e personalizzati per il miglioramento della salute della comunità e alla promozione di un invecchiamento sano e attivo, e contestualmente per una maggiore appropriatezza nell’accesso alle prestazioni socio-sanitarie e maggiore aderenza terapeutica delle persone”.

Obiettivo infrastrutturale, è quindi realizzare una dettagliata analisi dei bisogni di salute di tutta la popolazione over 65 anni e ottenere una stratificazione per complessità clinica e bisogni assistenziali quale strumento per pianificare e successivamente attuare interventi mirati di presa in carico (PIC) e presa in cura dell’intera comunità.

Nell’ambito della progettualità saranno inoltre attivate specifiche campagne di prevenzione e promozione della salute e dei corretti stili di vita, anche con l’impiego sul campo degli ambulatori mobili della flotta “Gulliver”, il tutto con la possibile integrazione della domotica, della tecnologia diffusa e della piattaforma IT-Cura nelle sue funzionalità (Cartella a Casa e IT-COT) e con l’utilizzo della intelligenza artificiale.

“La prospettiva – aggiunge Petralia – è realizzare un sistema di cure primarie in senso largo, integrato e di prossimità, che parte dalla proattività dei cittadini, dell’infermiere di famiglia e di comunità e dell’assistente sociale, ed è catalizzata nel riferimento del medico di medicina generale in un team residenziale e specifico (Unità di valutazione territoriale)”.

Attori coinvolti Applicando il modello Community Building, il progetto coinvolge, il Sindaco, che rappresenta la massima autorità sanitaria locale, mette a disposizione gli spazi necessari e supporta logisticamente lo sviluppo delle azioni progettuali incluse le campagne di prevenzione, il Parroco, la pubblica assistenza, che costituisce un avamposto sanitario anche per le frazioni più distanti, la Pro Loco, le Forze dell’Ordine, le Associazioni e i gruppi locali del Terzo Settore.

I professionisti coinvolti La rete dei Professionisti che coordinano e realizzano il progetto include i Medici di Medicina Generale, punto d riferimento sanitario più vicino ai cittadini, che lavorano in stretto contatto con gli Operatori dell’Asl 4. Tra questi ultimi il Medico di Distretto (membro dell’Unità di Continuità Assistenziale-Uca, supporta i professionisti responsabili della presa in carico del paziente e della comunità), il laureato in Scienze Motorie che potrà condurre il corso di Attività Fisica Adattata, la Farmacia Territoriale, il Servizio Sociale Professionale e, in prima linea, gli Infermieri di Famiglia e Comunità (IFeC).

Ruolo dell’IFeC è promuovere stili di vita sana, riconoscere la fragilità prima che insorgano stati di disabilità e/o disagio conclamati, gestire le condizioni di cronicità insieme ai Mmg, potenziare l’offerta dei servizi territoriali e domiciliari, migliorare l’accesso ai servizi con integrazione di quelli assistenziali, sociali e ospedalieri, sviluppare l’educazione terapeutica per l’autogestione della malattia e per l’utilizzo degli strumenti diagnostici e terapeutici appropriati, gestire adeguati strumenti di teleassistenza.

Infine, da remoto, interviene la COT: (Centrale Operativa Territoriale), ossia un’infrastruttura digitale che svolge una funzione di coordinamento della presa in carico della persona, raccordo tra i servizi e i professionisti coinvolti nei diversi setting assistenziali (attività territoriali, sanitarie e sociosanitarie, ospedaliere e rete dell’emergenza-urgenza), oltre alla raccolta, gestione e monitoraggio dei dati.

La sede operativa: il Punto Salute “Neirone in Salute” La sede messa a disposizione dal Comune di Neirone ospiterà gli IFeC, che saranno disponibili dal lunedì al giovedì su appuntamento e il venerdì mattina con accesso libero per promuovere la prevenzione e l’adeguato controllo di eventuali malattie croniche; per le persone non autonome potranno essere fissate visite a domicilio.

Gli over 65 “arruolati” nel progetto saranno sottoposti ad uno screening completo per valutare il rischio di fragilità e l’eventuale presenza di fattori di rischio per lo sviluppo di malattie cardiovascolari e metaboliche; in particolare verrà effettuata una valutazione tramite colloquio e l’esecuzione di alcuni esami (glicemia capillare, colesterolo ematico, pressione arteriosa, frequenza cardiaca ed eventuale elettrocardiogramma con refertazione da remoto).

“Questo – spiega Petralia – permetterà di concordare un piano d’azione con l’obiettivo di ritardare il più possibile le limitazioni nell’autonomia migliorando la qualità di vita, evitando accessi al Pronto Soccorso e mantenendo la permanenza delle persone anziane il più possibile presso la propria casa. Nel corso dell’intervento degli IFeC, qualora emergessero bisogni di cura o di assistenza, saranno individuate le possibili soluzioni assistenziali, in collaborazione con il suo Medico di Medicina Generale e la rete dei servizi territoriali. Potranno inoltre essere attivate sedute di Attività Fisica Adattata (AFA) rivolte a persone anziane, anche con alcune limitazioni”.

I risultati attesi

• miglioramento della qualità della vita: incremento del benessere percepito misurato attraverso survey standardizzate (SF-36);
• riduzione del numero di accessi impropri al P.S. (codici verdi e bianchi);
• riduzione del numero di chiamate al MMG;
• riduzione del numero di visite ambulatoriali in ospedale;
• accesso migliorato ai servizi: maggiore utilizzo delle infrastrutture locali e accesso alle opportunità di prevenzione, a fronte di un incremento delle prestazioni erogate sul territorio, grazie anche all’impiego della telemedicina.

Collaborazioni Il progetto riveste rilievo particolarmente strategico per l’Azienda, considerata la possibilità di replicazione del modello in altre realtà analoghe. Sono state quindi attivate diverse collaborazioni con Fiaso “per svolgere l’itinerario formativo e presentare sotto forma di sperimentazione della legge 33/23 il progetto” con l’Università La Sapienza di Roma, in particolare con il gruppo di lavoro coordinato dalla professoressa Felicia Pelagalli che fornirà un supporto metodologico nello sviluppo del progetto contribuendo alla stesura dell’elaborato finale e con il gruppo di ricerca diretto dall’Architetto Tiziana Ferrante, Professore Ordinario di Tecnologia dell'Architettura che applicherà i risultati del progetto di ricerca Age-it condotto con fondi del Pnrr che riguarda l’adattabilità delle abitazioni degli anziani non autosufficienti che devono accogliere l'assistenza domiciliare e devono poter usufruire di dispositivi tecnologici per il monitoraggio dei parametri vitali ed il supporto alle attività quotidiane.

Tesi e pubblicazioni Il progetto sarà oggetto di pubblicazione scientifica e di tesi di un medico in formazione specialistica in Igiene e Medicina Preventiva dell’Università di Genova che svolge il proprio incarico presso il Distretto 15.

Conclusioni “I risultati dello studio – evidenzia il Direttore Generale – potranno costituire il punto di partenza per l’ideazione di un modello predittivo integrato di sanità digitale, che orienti le scelte di politica sanitaria aziendale, in grado di contribuire tra l’altro alla riduzione delle liste d’attesa, delle ospedalizzazioni inappropriate e dei tassi di mortalità”.

Inoltre, il modello applicativo è trasferibile in altri contesti territoriali nell’ambito delle sperimentazioni previste dalla Legge 33/2023 e dei relativi Decreti attuativi: “L’obiettivo – conclude Petralia – è quello di sviluppare e consolidare, partendo dalla sperimentazione pilota a Neirone, un modello digitale ed integrato di presa in carico della salute della comunità applicabile nel territorio dell’intera Azienda ed eventualmente esportabile”.

Infine, si intende sperimentare il progetto “Il Frome Medical Practice” realizzato con successo a Frome nel Regno Unito in epoca pre covid, i cui 4 “valori” dichiarati dal gruppo di operatori promotori del progetto sono gentilezza, collaborazione, apprendimento, sostenibilità.

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