I Sistemi Sanitari sono tradizionalmente organizzati per far fronte ad episodi acuti piuttosto che ad una presa in carico integrata e di lungo termine. Il poli-patologico è un paziente ben noto alle nostre strutture sanitarie in quanto richiede nel tempo più contatti in termini di prestazioni ambulatoriali, diagnostiche e ospedalizzazioni.
Il progetto “Ambulatorio di Follow up pazienti fragili e multipatologici” nasce dall’esigenza di mettere la multidisciplinarietà e l’innovazione organizzativo digitale al servizio dei più fragili allo scopo di avvicinarli al medico ed allontanarli da eventuali ulteriori ricoveri (circa 50% nei primi 12 mesi post dimissione).
L’assenza di integrazione e trasversalità organizzativo-gestionale sono fattori che da un lato minano la bontà del percorso con ricadute sull’esito e dall’altro generano costi, sia diretti per prestazioni ripetute ed assenza di standardizzazione, che indiretti dovuti a re-ospedalizzazioni ed accessi improprio al pronto soccorso.
Obiettivo
Il progetto è finalizzato alla standardizzazione di modello virtuoso di presa in carico del paziente polipatologico mediante la creazione di uno spazio ibrido:
- Fisico, un ambulatorio di follow-up con lo scopo di continuare la presa in carico dopo la dimissione di pazienti con caratteristiche di fragilità a rischio di riospedalizzazione
- Digitale, dedicato al teleconsulto e al confronto multispecialistico
L’ambulatorio garantisce una presa in carico precoce post ricovero, consente di:
- stabilizzare il quadro clinico
- terminare eventuali indagini e trattamenti che non sono stati completati durante il ricovero (riduzione giorni ricovero)
- ridurre il re-ricovero (riduzione re-ricoveri precoci a 4 -30 giorni)
- ridurre i riaccesi in PS.
L’ambulatorio ha inoltre la funzione di implementare la collaborazione tra MMG e infermiere di famiglia, accrescere la consapevolezza della patologia all’interno del nucleo famigliare e sviluppare una medicina partecipativa, predittiva, personalizzata e preventiva.
Risorse impiegate ed attività
L’ambulatorio è coordinato da un medico internista che si avvale della Collaborazione Digitale di un team multidisciplinare: Cardiologo, Pneumologo, Diabetologo, Angiologo/Chirurgo Vascolare, Nefrologo e di una figura infermieristica con ruolo di case manager. L’istituzione del team multi-specialistico e la possibilità di richiedere, da parte dell’internista, un teleconsulto per problematiche multibranca evita la ridondanza di visite, che spesso confondono il malato e facilita il percorso di cura avendo un’unica figura di rifermento.
La standardizzazione della presa in carico ambulatoriale prevede:
- A DOMICILIO: prelievo esami ematici in base alle patologie in essere come da protocollo
- IN AMBULATORIO: inquadramento paziente e impostazione presa in carico da parte del medico coordinatore
- IN AMBIENTE DIGITALE: discussione multidisciplinare dei casi “complessi” (teleconsulto), eventuale rivalutazione dello score di instabilità e definizione delle strategie di percorso.
I pazienti vengono valutati più volte fino a quando il progetto di cura è considerato concluso e rilasciati in modalità “assistita” al MMG mediante il supporto del Case Manager che agevola la corretta presa in carico da parte del medico curante.
Risultati e next step
Il progetto ha messo in luce come la collaborazione multidisciplinare strutturata nella presa in carico del paziente fragile post dimissione all’interno di un ambiente ibrido (fisico per il paziente e digitale per il confronto tra specialisti) giochi un ruolo primario nel:
- la Prevenzione delle riospedalizzazioni
- controllo Fattori di Rischio
- risparmio di tempo e costi associati alla consulenza fisica
- ottimizzazione terapia farmacologica.
Il modello genera “value” sia per il paziente che per il Sistema, mediante il miglioramento dell’aderenza terapeutica, l’incremento degli outcome, la riduzione della riacutizzazione, delle liste di attesa, degli accessi impropri e dei relativi costi.
