L’Evidence Based Practice nei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura

Oltre gli steccati ideologici e le opinioni soggettive che neanche dovrebbero trovare spazio in un settore delicato della sanità pubblica come quello della tutela della salute mentale, dal recente Congresso Sopsi tenutosi a Milano (24-26 febbraio) sono arrivate interessanti conferme. Infatti, in un simposio monotematico organizzato dai Professori Ruggeri e Grassi delle Università di Verona e Ferrara, sono stati discussi i risultati e le esperienze "Evidence Based" di diversi reparti che hanno adottato un approccio di gruppo strutturato che si effettua tramite un manuale operativo giunto alla terza edizione per i tipi della Ediermes (Vendittelli et al, 2015).
 
Un approccio psicoeducativo che coniuga gli aspetti della psicofarmacologia con quelli psicosociali, messo a punto presso il San Filippo Neri di Roma nel 1999 grazie anche al supporto dell'Istituto Superiore di Sanità. Nel tempo è stato progressivamente aggiornato accogliendo soprattutto le indicazioni degli utenti, grazie alla esperienza maturata presso diversi reparti italiani (Arezzo, Campobasso, Ferrara Foggia, L'Aquila, Milano, Parma, Roma, Salerno, Saronno, Verona, tanto per citarne alcuni), che hanno poi tutti collaborato o dato suggerimenti per la stesura della terza edizione. La rielaborazione è stata dunque il frutto dell'esperienza (10 anni in media di applicazione quotidiana nei vari reparti) comprovata dagli studi di follow-up ad 1, 2, 4 e 5 anni, nei vari reparti, con diversi indicatori di processo e di esito, pubblicati su riviste nazionali e internazionali, tutti descritti in una review a cura di Veltro e coll. (2013).
 
Nel primo studio condotto a Roma nel 2001 si è osservata, dopo un anno, una diminuzione statisticamente significativa del numero di riammissioni, di allontanamenti non concordati e di contenzioni. Nei vari studi di follow-up di 1, 2 e 4 anni effettuati a Campobasso i risultati sono stati simili e sono stati presi in considerazione anche indicatori di performance come degenza media e valore del DRG. È stata valutata quotidianamente anche l'atmosfera di reparto attraverso un semplice strumento di rilevazione a 5 livelli di codifica (5 per la peggiore atmosfera possibile e 1 per un’atmosfera più che positiva); nel tempo si è osservato un miglioramento costante dal punteggio di 3 prima dell’intervento, nel 2001, a un punteggio che oscilla intorno a 1.2 dal 2002 ad oggi. Risultati simili con follow-up ad un anno con indicatori “clinici” sono stati conseguiti a l’Aquila e Foggia; nel follow-up di 5 anni ad Arezzo è stata osservata anche la diminuzione di denunce infortunistiche. Dai dati presentati a Milano tre sono, tra tutti gli altri, di particolare interesse. Il primo riguarda il tasso di ricoveri ripetuti, più bassi d’Italia, un indicatore diretto della “processualità” assistenziale, maggiormente evidente, in quegli SPDC (Arezzo e Campobasso) che da più lungo tempo e in maniera costante adottano questo approccio.
 

 
Il secondo aspetto riguarda l'atmosfera di reparto che in una osservazione ultra decennale si mantiene al livello migliore possibile come si desume dal primo quinquennio, dopo l’introduzione all’ultimo. Viene confutato quel luogo comune, e volgare nel senso etimologico, che “tutti” gli SPDC siano lazzaretti! Nella stessa direzione il terzo aspetto, cioè la soddisfazione dei ricoverati presentata a Milano, monitorata presso l’SPDC di Nocera Inferiore dell'ASL di Salerno con uno strumento ad hoc internazionale su 5 item che conferma quella già registrata a Ferrara e in altri reparti con strumenti simili. Sui 5 item previsti il 100% dei ricoverati dichiara la propria soddisfazione su tutti gli item; nella scomposizione analitica ben l’80% addirittura dichiara di voler tornare al gruppo!
 
Sull'aspetto poi dell’alta soddisfazione per questo approccio c'è da riflettere molto, poiché smentisce quegli operatori che scrivono più sui rotocalchi che su riviste scientifiche, intenti a mantenere nei cittadini vive le mitiche ideologie del passato come rappresentate in “Qualcuno volò sul nido del cuculo” e poco attuali nella fase contemporanea. Infatti oggi l’accesso agli SPDC non è caratterizzato dal “matto”, ma da persone comuni (i “cittadini” dimessi del 2014 in Italia sono stati 147168), diremmo “più che normali”, che hanno un disturbo curabilissimo come la schizofrenia ma spesso complicata dall’uso di droghe, disturbi gravi dell’umore soprattutto in età avanzata, giovani con disturbi di personalità e abuso di alcol e sostanze, disturbi alimentari, disturbi post-traumatici da stress complessi come quelli dei rifugiati, ma non solo, e via così. C’è bisogno quindi di ragionare intorno ad interventi e metodologie valutabili, che siano in grado di ottenere risultati replicabili, da poter effettuare in diversi contesti da operatori formati (infermieri, psicologi, medici, tecnici della riabilitazione psichiatrica, ecc.).
 
L’approccio descritto, i cui risultati sono stati illustrati a Milano, risponde a queste esigenze e forse anche per questo motivo si sta guadagnando uno spazio importante a livello internazionale, dove i relativi articoli di efficacia compaiono ad esempio nella Reading List dei Servizi di Birmingham (UK) o sul blog del Beck Institute di New York, oltre che essere stato recentemente citato nel Volume Internazionale monotematico dedicato alle Terapie di Gruppo nei Reparti per acuti (Edmond & Rasmussen, 2012). Il prossimo step è uno studio nazionale controllato tra reparti che utilizzano questo approccio standardizzato e reparti che si basano su approcci di routine non esplicitamente definiti.
 
Franco Veltro 
Direttore DSM di Campobasso
 
Francesco Colavita
Data-Analyst, Azienda Sanitaria Regione Molise

Marinella D'Innocenzo
Direttore Generale per la Salute della Regione Molise