La medicina inter-personale prenderà il posto della medicina basata sulle evidenze?

L’EBM e il suo diretto corollario, cioè le linee guida redatte sulla base dei risultati dei trial clinici, sono di certo uno strumento prezioso per garantire un livello di qualità elevato, idealmente uniforme, alla pratica clinica quotidiana. Ma c’è un convitato di pietra, importantissimo quanto spesso negletto. Il paziente e la sua compliance, che anche per molti farmaci salvavita, a distanza di qualche mese dalla prescrizione, cala drasticamente. E questo è un problema che l’EBM non può risolvere in alcun modo, anche perché non se lo è mai posto.
 
Una soluzione – secondo Stacey Chang e Thomas Lee che pubblicano oggi sul New England Journal of Medicine le loro riflessioni al riguardo – potrebbe venire da un modello di assistenza sanitaria  in grado di adattarsi al singolo individuo; una rivoluzione copernicana post-era EBM, che a suo tempo, ha spostato il ‘centro di gravità’ dal rapporto medico-paziente a quello medico-ricerca.
 
Quello di cui c’è bisogno insomma, secondo gli autori è di una ‘medicina inter-personale’ in grado di recuperare quello che con l’EBM si era perso. E questo non per essere ‘gentili’ o ‘umani’ col paziente (che non è mai un esercizio sbagliato, intendiamoci), ma con l’obiettivo di fare una medicina ‘efficace’, che arrivi a target, tenendo conto delle preferenze e delle capacità del paziente. Qualcosa da incorporare – proseguono gli autori – nella pratica medica, con lo stesso rigore dell’EBM.
 
La medicina inter-personale richiede uno sforzo di comunicazione ‘longitudinale’ e multidirezionale, tiene conto dei fattori sociali e comportamentali, richiede un lavoro di squadra e una valutazione costante della validità di questi approcci. Nulla è lasciato al caso. Per operare il cambiamento nei pazienti, il medico dovrà acquisire nuove capacità e avvalersi di strumenti codificati.
 
Gli autori invitano tuttavia a non vedere la medicina inter-personale come un superamento dell’EBM, ma come una sua evoluzione, un suo completamento. Come tutti i cambiamenti anche questa ‘proposta’ incontrerà sacche di resistenza.  D’altronde, anche l’introduzione dell’EBM ha suscitato proteste di ogni tipo; ma oggi nessuna società scientifica la percepisce più come una minaccia all’autonomia del medico e anzi utilizza lo strumento delle linee guida anche per sollevare da possibili contestazioni (o addirittura da controversie legali) i suoi membri.
 
Ma i tempi sono maturi – proseguono gli autori – per un altro cambiamento. Anche perché, insieme ai tempi sono cambiate anche le malattie (la terribile triade dei nostri tempi è rappresentata da diabete, obesità e malattie cardiovascolari) e le cause di morti evitabili (come quelle per suicidio, alcol e droghe); tutte patologie queste con una forte componente sociale e comportamentale, che va tenuta presente e considerata in un progetto di trattamento. La visita ambulatoriale annuale e la ricetta sono armi spuntate per queste patologie. La ‘ricetta’ vincente in questo caso – affermano gli autori – deve comprendere anche interazioni (non necessariamente medico-paziente, ma anche tra il paziente e la sua famiglia o la comunità o tra paziente e paziente) all’insegna delle seguenti parole chiave: motivazione, impegno, empowerment, convinzione, elasticità.
 
I tempi d’altra parte sono maturi anche per un radicale cambiamento nell’assistenza sanitaria, destinata a passare dai rimborsi a prestazione, a modelli value-based che danno la priorità all’efficacia, più che alla produttività. E questo tipo di efficacia non può essere ottenuta facendo lavorare di più o più rapidamente i singoli medici. Sono necessari interventi più significativi e la costruzione di relazioni tra medici e pazienti. Ma per costruire queste relazioni non basta a buona volontà; per guadagnare la fiducia del paziente servono empatia, coordinazione e comunicazione. Una metanalisi di Zolnierek del 2009 ha rilevato che se il medico comunica bene, la compliance del paziente alla terapia aumenta del 19%.
 
Il medico esperto in medicina inter-personale dovrà acquisire nuove competenze che lo facciano percepire dai propri pazienti come un compagno di viaggio e una guida esperta.
 
Come sviluppare dunque una valida medicina inter-personale? Prima di tutto insegnandola – affermano gli autori – senza fare l’errore di presumere che i medici abbiano già gli strumenti giusti. Sarà necessario al contrario costruire nuovi curriculum pratici e innovativi e utilizzare nuovi strumenti. La Cleveland Clinic e il Texas Children’s Hospital ad esempio richiedono ad ogni medici di effettuare un training formale in skill di comunicazione. Sarà poi necessario andare a misurare processi ed esiti (dal punto di vista dei pazienti, delle famiglie e dei medici) e questo significa mettersi d’accordo sul ‘metro’ da utilizzare o su eventuali surrogati.
 
Il passo successivo  è consentire la medicina interpersonale e questo richiederà la messa a punto di protocolli, standard di servizio, best practice e strumenti volti ad incoraggiare un dialogo produttivo.
 
L’ultimo passo consisterà nel creare degli incentivi sia finanziari che non finanziari per la medicina interpersonale. In ottica di assoluta trasparenza e chiedendo  pazienti e caregiver di contribuire a queste valutazioni.
 
Maria Rita Montebelli