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I Forum di QS. Sanità pubblica addio? Gandini: “Non si tratta solo di mancanza di investimenti”

Dobbiamo anche domandarci che tipo di sanità vogliamo. Ma manca un pensiero critico su questo. Manca un pensiero su dove investire, perché si rimettano al centro le relazioni, le persone, i corpi, e non solo le tecnologie. Manca un pensiero su cosa voglia dire fare prevenzione, che tenga conto di tutte le patologie e il loro legame con le diseguaglianze sociali. Manca un pensiero su che società vogliamo costruire per le nuove generazioni, che non sia succube della shock economy

Ho letto anch’io con interesse il libro di Cavicchi e la discussione nata su Quotidiano Sanità per il Forum “Sanità pubblica addio?”. Mi ha stupito però come la pandemia, anzi la Sindemia come correttamente l’ha chiamata Horton, il caporedattore di The Lancet, sia un po’ la grande assente. Eppure so che anche Cavicchi ha scritto un interessante capitolo nel libro, a cui anch’io ho contribuito, dal titolo ‘Dissenso Informato’, edito Castelvecchi e curato da Elisa Lello e Nicolò Bertuzzi, in cui sono stati nominati svariati problemi emersi con l’arrivo di Sars-cov2, che non possono essere ignorati. Per fortuna Elisabetta Papini recentemente anche in questo forum ha fatto notare come la gestione della pandemia abbia esasperato ingiustizie e alimentato diseguaglianze sociali e il fatto che sia stata una donna a riportare questi nodi al centro della discussione non credo sia un caso.

E non è un caso che siamo passati diretti senza soluzione di continuità dalla pandemia alla guerra, e sui media non si parla più dell’eccesso di mortalità che nel 2022 ha superato quello del 2021, in cui eravamo in piena pandemia. Nel mese di dicembre 2022 l'eccesso di mortalità nei paesi della UE è tornato a salire bruscamente arrivando al +19% rispetto periodo pre-pandemico. In Italia +9%. Di fatto abbiamo preteso il sacrificio di intere generazioni di giovani, imposto misure draconiane e aggressive campagne vaccinali, per ritrovarci nel 2022, dopo l’arrivo dei vaccini, con un eccesso di mortalità preoccupante. È accaduto in moltissimi paesi europei, ma non in Svezia, che si è distinta per il minore eccesso di mortalità, 2%.

La causa è principalmente un sistema sanitario in enorme crisi e un aumento significativo della povertà e delle diseguaglianze sociali. Pochi ricordano che un basso livello socioeconomico è un fattore di rischio per la salute - al pari del fumo, dell'obesità e dell'ipertensione - in grado di accorciare la vita fino a due anni. Basta ricordare che la spesa per l’area povertà nel 2020 dei comuni è aumentata del 73%, dati Istat.

La crisi sanitaria che ora osserviamo è dovuta prima di tutto alla gestione miope della pandemia e a quell’approccio di epidemiologia difensiva che pensa a difendere i politici da possibili accuse di non avere chiuso prima e a sufficienza ma non ha tenuto in conto delle conseguenze che le scelte avrebbero avuto a livello di sanità sul paese nel futuro. Oltre a distinguersi per la gestione autoritaria e paternalista della pandemia, tentando di ribaltare sui cittadini le responsabilità scelte di tagli decennali, i decisori politici sono riusciti nell’impresa di non tutelare chi ne aveva davvero bisogno, come le persone nelle RSA, e al contempo aumentare la povertà del paese e di conseguenza il rischio di altre patologie, anche per chi correva meno rischi da Covid-19.

Ma che si sia trattato di una gestione completamente fallimentare non lo dico solo io. E’ stato scritto senza mezzi termini recentemente su “The Lancet” in una articolo a cura del gruppo di ricerca redazionale “salute globale”. Peccato che tra le uniche soluzioni concrete che propongono ci sono convenzioni per condividere tecnologie, farmaci e vaccini. Di nuovo la tecnoscienza come salvatrice, mentre la dimensione socio-economica viene cancellata. Si sono chiesti sacrifici agli italiani perché gli ospedali erano in crisi e tuttora la spesa sanitaria pubblica rimane limitata attorno 7%, sotto la media del 12% del PIL in media nell'OCSE. L’anno scorso oltre 4 milioni di italiani - il 7% della popolazione - ha rinunciato a cure di cui aveva bisogno. I principali motivi che frenano gli italiani sono i motivi economici e le liste d’attesa.

Il sistema sanitario era già in grande crisi ma gli effetti indiretti della gestione della pandemia hanno fatto il resto. Secondo la narrazione mainstream si moriva di solo Covid-19, per cui abbiamo visto visite e interventi chirurgici per patologie importanti rimandate e screening per il cancro bloccati. Nel periodo tra gennaio 2020 e ottobre 2020 si è registrata una riduzione del 46,7% negli screening per il tumore al seno, del 44,9% per il tumore del colon-retto e del 51,8% per il cancro della cervice uterina, come si legge in una meta-analisi pubblicata sulla rivista JAMA Oncology. Questo è avvenuto nonostante la morte per tumori sia rimasta una delle principali cause di morte, più frequente della Covid-19, anche durante il 2020.

Tutte le analisi sull'eccesso di mortalità durante la pandemia e nel 2022 confermano che avere un piano pandemico aggiornato o mantenere misure draconiane non sono fattori decisivi nel ridurre la mortalità nel lungo periodo, che dovrebbe essere il nostro obiettivo. Spero che nel gruppo di lavoro che valuterà la gestione della pandemia entrerà anche qualche epidemiologo, e magari una epidemiologa (vista la imbarazzante mancanza di esperte nelle varie commissioni, cosa che abbiamo dovuto far notare anche con una lettera al Corriere della sera durante la pandemia), perché sono ben altri i fattori che hanno influito.

Anche Michael Levitt, Francesco Zonta e John P. A. Ioannidis, autori di questo recente articolo pubblicato il 12 April 2023 su European Journal of Epidemiology, dal titolo “Excess death estimates from multiverse analysis in 2009–2021”, mostrano che emergono alcune nette differenze sia per le tendenze a lungo termine che per gli anni della pandemia. Gli Stati Uniti hanno costantemente ottenuto risultati molto scarsi, con una stabilità della mortalità durante gli anni pre-pandemia e un forte aumento durante la pandemia.

Gli autori commentano nella discussione: Gli Stati Uniti hanno un sistema sanitario in grande difficoltà con circa 30 milioni di persone non assicurate, grandi disuguaglianze, molte persone con scarso accesso alle cure e gravi epidemie non infettive in corso, tra cui obesità, abuso di oppiacei e overdose e morti violente.

D’altra parte anche le conseguenze della privatizzazione delle case di cura in paesi come la Svezia o il Canada si sono tradotte in picchi di morti in eccesso durante periodi circoscritti nelle strutture di assistenza a lungo termine. Tuttavia nel 2022 diversi Paesi con un deficit di mortalità nel 2020-2021 (ad esempio, Australia, Nuova Zelanda e Corea del Sud) hanno poi avuto un notevole eccesso di mortalità, altri paesi come la Svezia hanno registrato un numero molto limitato di decessi mentre altri Paesi duramente colpiti, come gli Stati Uniti e la Grecia, hanno continuato ad andare molto male. L'aspettativa di vita negli Stati Uniti è in caduta libera, e lì si osserva pure un aumento della mortalità tra i giovani. Un bambino americano di cinque anni su 25 oggi non arriverà al suo 40° compleanno.

Queste morti in giovane età sono legate per la maggior parte a fattori socio-economici e psicologici. Le cause sono droga e alcol (le cosiddette morti da disperazione di cui parlano anche Anne Case e Angus Deaton), e più morti da armi da fuoco che da incidenti stradali. La comunicazione terroristica e le chiusure hanno contribuito poi a far crescere i gravi problemi psichiatrici, soprattutto nei minori, che osserviamo in modo drammatico anche in Italia e di cui abbiamo parlato anche nel nostro recente libro “L’Onda Lunga. Gli effetti psicologici e sociali della pandemia sul mondo non-adulto”, curato da Presidio primaverile per una Scuola a scuola ed edito da Erickson.

Tutto ciò era inevitabile? Io dico di no e non sono la sola. Si potevano fare altre scelte e bisogna continuare a parlarne perché non accada più. Gli scienziati della Great Barrington Declaration si erano spesi per aprire un dibattito a livello di comunità scientifica e politico per discutere di strategie di prevenzione mirate ma sono attaccati brutalmente.

Come sono stata attaccata io quando ho pubblicato su The Lancet-RH l’articolo che scagionava il ruolo delle scuole in Italia che poi ha contribuito a farle riaprire nel 2021, tenendo conto del bilancio rischi benefici di queste scelte sulla società tutta. Anche Horton aveva spiegato su The Lancet parlando di sindemia che concentrarsi su una soluzione puramente biomedica avrebbe avuto effetti perversi facendo aumentare le diseguaglianze sociali e di conseguenza la mortalità globale.

E così è stato. Dal 2020 l’1% più ricco si è accaparrato quasi il doppio dell’incremento della ricchezza netta globale, rispetto alla quota andata al restante 99% della popolazione mondiale. Per la prima volta in 25 anni aumentano simultaneamente l’estrema ricchezza ed estrema povertà. Anche in Italia l'1% più ricco ha 40 volte la ricchezza detenuta dal 20% più povero della popolazione.

Quindi non si tratta solo di mancanza di investimenti in sanità.

Dobbiamo anche domandarci che tipo di sanità vogliamo. Come cerca di fare Cavicchi nel suo libro in cui sottolinea con forza che manca un pensiero critico su tutto questo.

Manca un pensiero su dove investire, perché si rimettano al centro le relazioni, le persone, i corpi, e non solo le tecnologie.

Manca un pensiero su cosa voglia dire fare prevenzione, che tenga conto di tutte le patologie e il loro legame con le diseguaglianze sociali.

Manca un pensiero su che società vogliamo costruire per le nuove generazioni, che non sia succube della shock economy.

So bene che ci sono pensieri anche ben articolati, che sono circolati in vari contesti, ma non hanno avuto presa, non hanno avuto una forza tale da provocare cambiamenti, nel senso di nuove rotte politiche-sociali condivise. In altri termini è mancato un pensiero critico che sapesse farsi egemone, in senso gramsciano.

Mentre dobbiamo ammettere che il capitalismo neoliberista mette in atto pratiche ampiamente condivise, grazie anche ad una propaganda pervasiva che ci fa accettare in modo sempre più passivo quello che viene proposto, che rende dicibile una sola verità, cancellando la complessità e la possibilità di conflitto.

Io credo che non si debba rinunciare al conflitto politico e che ci sia da ragionare su quali siano le pratiche più efficaci. Spero che il coinvolgimento della cittadinanza nei referendum contro la guerra e per la sanità pubblica di cui si è parlato anche nell’ultimo incontro della Commissione Dubbio e Precauzione il 13 di Aprile a Torino, dal titolo “Stato di guerra o stato sociale?”, possa essere una strada in questo senso. Indubbiamente bisogna anche sapere reggere lo schiaffo dell’impotenza che io avverto ma che so essere comune. E il fatto che larga parte della popolazione non vada più a votare è un segno in questa direzione e un rischio da calcolare.

In ogni caso il fatto che ci siano realtà come la commissione Dubbio e Precauzione che non mollano, nonostante gli attacchi, e continuano a creare occasioni di scambio e di discussione, e reti di relazioni, a me regala speranza. E non è poco di questi tempi.

Anche questo spazio di confronto creato da Quotidiano Sanità è uno spazio prezioso. Spero che non si perda l’occasione di dirci un po’ di verità scomode anche sulla sindemia. Abbiamo bisogno di farlo con coraggio se non vogliamo fare gli stessi errori alla prossima emergenza.

Sara Gandini

Referenze

http://www.castelvecchieditore.com/prodotto/dissenso-informato/

https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=112842

https://www.corriere.it/cronache/20_aprile_30/scienziate-italiane-pretendiamo-equilibrio-genere-4bdc7270-8ac4-11ea-a2b6-e57bd451de7e.shtml

https://www.quotidianosanita.it/allegati/create_pdf.php?all=1680848326.pdf

https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=111795

https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=111726

https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=111354#:~:text=Nel%20mese%20di%20dicembre%202022,a%20%2B8%2C4%20%25.

https://www.fondazioneveronesi.it/magazine/articoli/pediatria/la-poverta-e-la-vera-minaccia-per-la-salute

https://www.oxfamitalia.org/la-disuguaglianza-non-conosce-crisi/?fbclid=IwAR0WLKdKL-DER84IZt142L3TYnA8Tpfa8LBhU-N5a-IOPq3qf8ruv3DWO3c

https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/fullarticle/2794149?fbclid=IwAR07SRzNGjlxKdPQ4_RsRnJVG_u_Tv3WMugbIK27XN9e4jPT8DQT_frBBDA

https://www.aogoi.it/notiziario/archivio-news/covid-causa-morte/?fbclid=IwAR3C_9G0F2MtwIclImlqFy1olvQQ073YSSalwt2PqOkC8CVyz6Eu1xvVCxc

https://www.erickson.it/it/l-onda-lunga?default-group=libri

https://www.rainews.it/articoli/2022/05/negli-stati-uniti-bambini-e-adolescenti-muoiono-pi-per-colpa-delle-armi-da-fuoco-che-degli-incident-e4cfacc5-32f3-48b3-80c8-9e56914f431e.html

https://www.quotidianosanita.it/lavoro-e-professioni/articolo.php?articolo_id=112191

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32000-6/fulltext

https://www.thelancet.com/journals/lanepe/article/PIIS2666-7762(21)00069-7/fulltext

https://www.youtube.com/watch?v=cDQQDfC8gLc

Leggi gli altri interventi al Forum: Cavicchi, L.Fassari, Palumbo, Turi, Quartini, Pizza, Morsiani, Trimarchi, Garattini e Nobili, Anelli, Giustini, Cavalli, Lomuti, Boccaforno, Tosini, Angelozzi, Agnetti, Quici, Agneni, Doni, Sampietro, Garattini e Nobili (2), Mancin, Belleri, Montibeller, Papini.

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