Le chiavi di lettura del flop della Mission 6 del PNRR in molte Regioni sono molteplici e quindi questo che segue è un tentativo di aggiungere una chiave di lettura alle tante possibili. Parlo di flop (e a farlo ormai sono in tanti) perché i positivi, e immagino tecnicamente inappuntabili, giudizi degli “asseveratori” del raggiungimento formale degli obiettivi del PNRR nascondono visti da vicino sia ritardi che vere e proprie applicazioni sbagliate della filosofia e delle indicazioni del PNRR. Più avanti alcuni esempi daranno ragione di questa affermazione. La mia ipotesi è che la ormai lunga storia delle Case della Comunità e degli Ospedali di Comunità dimostra che in assenza di politiche regionali coerenti con gli atti di indirizzo nazionali e in assenza di una funzione di controllo adeguata da parte del livello centrale il rischio concreto è che non solo gli investimenti del PNRR non aumentino quantità e qualità della offerta di servizi territoriali, ma addirittura le peggiorino.
Le Case della Comunità e gli Ospedali di Comunità dovevano essere un caposaldo della sanità post PNRR, una sanità che riequilibrava il rapporto Ospedale-territorio e che aveva finalmente a regime questa coppia di strutture che dovevano incarnare un modo nuovo di pensare e organizzare la risposta ai bisogni di salute dei cittadini. In realtà sia le Case della Comunità (sotto la denominazione di Case della Salute) che gli Ospedali di Comunità hanno già una storia lunghissima in Italia. Per la Casa della salute ricordiamo che già la legge Finanziaria 2007 (Legge n. 296 del 2006 – Art. 1, comma 806, lett. a) prevedeva specifiche risorse, pari a 10 milioni di euro, per la loro sperimentazione. Con il Decreto del Ministero della Salute del 10 luglio 2007 erano state poi emanate linee guida per l’accesso al cofinanziamento ai fini della sperimentazione progettuale delle case della salute quali strutture polivalenti in grado di erogare in uno stesso spazio fisico prestazioni socio-sanitarie integrate ai cittadini. Per gli Ospedali di Comunità ricordiamo che già il Piano Sanitario Nazionale 2006-2008 definiva l’Ospedale di Comunità come struttura che consente il raccordo tra il sistema delle cure primarie e quello delle cure ospedaliere al fine completare l’offerta dei servizi di Cure Intermedie (intermediate health care).
Non è questa la sede per una minuziosa ricostruzione della storia di Case della Comunità e Ospedali di Comunità, che ritroviamo in una infinità di atti e documenti a partire da quelli già citati, ma basta qui ricordare che la istituzione e la crescita di questa tipologia di strutture era (o meglio doveva essere) la conseguenza del riorientamento del modello di risposta del Ssn alla crescita del peso epidemiologico della cronicità in coerenza con quello che la stessa organizzazione Mondiale della Sanità aveva indicato nel suo Piano d’Azione per la prevenzione e controllo delle malattie non trasmissibili 2008-2013 e poi ribadito in quello 2013-2020. Questo modello troverà in Italia la sua espressione compiuta in termini di formalizzazione teorica nel Piano Nazionale della Cronicità del 2016, che prevede infatti sia la Casa della Salute che l’Ospedale di Comunità come articolazioni organizzative del modello. Il modello di approccio al contrasto all’impatto delle malattie croniche del Piano Nazionale della Cronicità fa prevalente riferimento al cosiddetto Chronic Care Model, un modello che ha subito nel tempo una serie di adattamenti che Gavino Maciocco 15 anni fa ha confrontato identificandone 9 elementi caratterizzanti che a rileggerli costituiscono il manifesto ideologico della Mission 6 del PNRR e del DM 77:
1. è necessario il passaggio da un’assistenza “reattiva” che risponde ad una domanda a un’assistenza “proattiva” che anticipa la domanda;
2. va promossa un’assistenza basata sulla popolazione e non sul singolo individuo e per far questo occorre procedere alla stratificazione del rischio e articolare l’intervento su differenti livelli di intensità assistenziale;
3. va riconosciuta una volta per tutte la centralità delle cure primarie nei processi assistenziali con forti collegamenti con il resto del sistema;
4. va fatto in modo di erogare un’assistenza focalizzata sui bisogni individuali della persona considerata all’interno del suo specifico contesto sociale;
5. va garantito il supporto di sistemi informativi evoluti;
6. occorre promuovere la partecipazione comunitaria;
7. occorre investire sull’auto-gestione dei pazienti e dei caregivers;
8. è necessario disporre di linee guida costruite non per singola patologia/condizione, ma in grado di tenere conto della co-morbilità;
9. occorre puntare su team multiprofessionali orientati al miglioramento continuo.
Contemporaneamente negli stessi anni nasceva l’esigenza di riqualificare e razionalizzare le reti ospedaliere per un duplice ordine di fattori. Il primo riguarda la spinta ad un contenimento dei costi del Ssn imposto dalla spending review, che trovò espressione in sanità attraverso il cosiddetto Decreto Balduzzi (DL 13 settembre 2012, n. 158 “Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un piu’ alto livello di tutela della salute”). Il secondo riguardava la sempre maggiore consapevolezza che l’assistenza ospedaliera ha bisogno di concentrare tecnologie, competenze e casistiche per garantire sia maggiore sicurezza che migliori esiti. Questa evoluzione nella organizzazione delle reti ospedaliere trovò espressione nel DM 70 del 2015 in cui la qualificazione della assistenza ospedaliera passava sia da una riduzione della frammentazione della offerta che dalla introduzione di modelli a rete, a partire da quelli nell’area delle patologie tempo-dipendenti.
La crescita nell’introduzione del Chronic Care Model e nel ridisegno delle reti ospedaliere doveva avvenire nelle Regioni contemporaneamente per consentire quel riequilibrio tra ospedale e territorio senza il quale al territorio rischiavano di andare gli atti (la carta) e all’ospedale le risorse (a partire dal personale). In un Dossier della Camera dei Deputati del marzo 2021 si faceva un censimento con risultati incoraggianti degli atti regionali in tema di Case della Salute e di Ospedali di Comunità e una ricognizione delle Case della Salute e degli Ospedali di Comunità attivi, che faceva pensare ad una buona predisposizione del Ssn a ben utilizzare quello che poi il PNRR avrebbe messo a disposizione. Risultavano infatti attive 493 Case della Salute e 163 Ospedali di Comunità con una forte e prevedibile concentrazione in alcune Regioni (Veneto, Emilia-Romagna e Toscana) e con l’assenza pure prevedibile di strutture attive in altre.
La pandemia costituì un tragico e formidabile stimolo al ridisegno complessivo dell’offerta di servizi nel Ssn e il PNRR approvato in corso di pandemia nel 2021 venne utilizzato come occasione per dare una spinta definitiva al riequilibrio ospedale-territorio diventato agli occhi tutti apparentemente indispensabile visto che era proprio alla debolezza del territorio che si tendeva ad attribuire buona parte della responsabilità dell’altissimo prezzo pagato dall’Italia alla pandemia. Molte linee di investimento della Mission 6 del PNRR sono proprio legate alla assistenza territoriale interpretata alla luce del Chronic Care Model (non solo Case della Comunità e Ospedali di Comunità, ma anche telemedicina, Centrali Operative territoriali e assistenza domiciliare). La approvazione del DM 77 nel 2020 con gli standard per l’assistenza territoriale doveva fornire un ulteriore strumento non solo per garantire un maggior equilibrio tra ospedale e territorio, ma anche per disegnare una rete di servizi territoriali potenziata e adeguata in termini strutturali, ma anche innovata nei modelli culturali, organizzativi e professionali (si pensi alla introduzione sistematica dell’infermiere di famiglia e di comunità e all’utilizzo di sistemi di stratificazione della popolazione come strumento del riconoscimento di quella quota di popolazione maggiormente bisognosa di un approccio proattivo).
La partenza della “nuova” sanità territoriale al momento della approvazione del PNRR doveva essere una partenza lanciata se i dati di quel dossier della Camera dei Deputati erano minimamente affidabili. Ma i dati del monitoraggio Agenas sullo stato di applicazione del DM 77 aggiornati al secondo semestre 2025 (e quindi di fatto della parte territoriale del PNRR) sono poco confortanti e meno ancora lo è l’esperienza di tanti cittadini che non hanno visto ancora aumentare la capacità di offrire quei percorsi di presa in carico che erano e sono la ragion d’essere della “nuova” sanità territoriale. A fronte del problema delle strutture finanziate dal PNRR descritte come “scatole vuote”, l’attenzione dei media sembra essere concentrata sulla difficoltà di far entrare i medici di famiglia nelle Case della Comunità e sulla difficoltà di trovare il personale per queste e per gli Ospedali di Comunità. Si tratta di problemi fondamentali, su cui Qs fornisce quotidianamente contributi significativi, che non debbono mascherare però altri gravi problemi di sistema cui corrispondono gravi responsabilità sia regionali che centrali. Preferisco esemplificare questi problemi partendo dalla situazione concreta che conosco bene della Regione Marche. Ecco l’elenco dei punti che porto alla riflessione comune:
• il DM 70/2015 sul riordino delle reti ospedaliere è largamente inapplicato e una Regione non solo può non applicarlo, ma lo può anche stravolgere, di fatto continuando a sottrarre risorse ai servizi territoriali;
• la programmazione delle Case della Comunità e degli Ospedali di Comunità può avvenire in una Regione senza tenere conto degli equilibri territoriali e forzando le indicazioni del DM 77 frammentando la organizzazione dei servizi territoriali come si continua a fare con quelli ospedalieri;
• l’organizzazione delle Case della Comunità e degli Ospedali di Comunità può avvenire in una Regione al di fuori delle indicazioni del DM 77, ad esempio trasformando questi ultimi in appendici dei Pronto Soccorso e degli Ospedali per acuti;
• il personale assunto per il potenziamento della assistenza territoriale può essere collocato al di fuori di una programmazione logica e trasparente col rischio addirittura di finire in ospedale;
• il percorso evolutivo della assistenza territoriale può avvenire senza alcun percorso comunicativo e formativo di supporto;
• la identificazione tout court della sanità territoriale con quella finanziata strutturalmente col PNRR rischia di far finire ancora di più in un cono d’ombra aree come quella della salute mentale a tutte le età cui pure corrispondono gravi problemi di sottofinanziamento e di carenza di attenzione oltre che di risorse.
Sono problemi cui corrispondono gravi responsabilità politiche, ma ahimè anche tecniche. E sono problemi che irrisolti continueranno in molte Regioni a lasciare la sanità territoriale come prima del PNRR se non addirittura peggio.
Claudio Maria Maffei
