C’è un punto, dentro la bozza di decreto sul riordino dell’assistenza primaria territoriale, in cui si capisce che il Governo non sta semplicemente correggendo l’organizzazione della medicina generale: sta tentando di riscriverne il paradigma istituzionale. Non è una manutenzione dell’assetto esistente. È un cambio di architettura.
La bozza – centrata sulla piena operatività delle Case della Comunità previste dal DM 77 – introduce una trasformazione profonda del rapporto tra medico di medicina generale, Servizio sanitario nazionale, territori e Regioni.
Il cuore politico del testo è semplice da formulare e difficilissimo da governare: il medico di famiglia non può più essere soltanto un professionista convenzionato che opera in autonomia organizzativa sul territorio; deve diventare un nodo strutturale della rete pubblica territoriale, inserito dentro modelli multiprofessionali, piattaforme digitali interoperabili, sistemi di monitoraggio, obiettivi di presa in carico e standard organizzativi regionali.
È qui che si apre il conflitto.
Per decenni la medicina generale italiana ha vissuto dentro una ambiguità costitutiva: formalmente esterna all’azienda sanitaria, ma sostanzialmente interna alla tenuta del sistema pubblico. Libera professione convenzionata, ma funzione pubblica essenziale. Autonomia fiduciaria, ma dipendenza crescente dalla programmazione sanitaria. Quel compromesso ha retto finché il problema principale era garantire accesso diffuso. Oggi il problema è un altro: governare cronicità, fragilità, integrazione sociosanitaria, transizione demografica, desertificazione professionale e pressione ospedaliera.
La bozza parte esattamente da questa constatazione.
Le Case della Comunità, finanziate dal PNRR, rischiano infatti di diventare “contenitori vuoti” se la medicina generale continua a restare organizzativamente separata dal resto della rete territoriale. Da qui la scelta di introdurre un obbligo minimo di attività nelle strutture territoriali: almeno sei ore settimanali per quarantotto settimane l’anno per i medici a ciclo di scelta non già assoggettati al debito orario del ruolo unico e per i pediatri di libera scelta.
Ma quelle sei ore sono molto più di un vincolo orario.
Sono il simbolo della transizione da un modello “ambulatoriale-individuale” a un modello “organizzativo-rete”. Il decreto, infatti, non si limita a chiedere presenza fisica nelle Case della Comunità. Pretende partecipazione funzionale: lavoro multiprofessionale, audit, interoperabilità informatica, presa in carico strutturata dei cronici, coordinamento con distretti e servizi territoriali.
In altre parole: il medico di famiglia diventa parte di una catena organizzativa pubblica.
Ed è precisamente questo il punto che i sindacati percepiscono come il vero spartiacque.
La parte più esplosiva della bozza non è infatti l’obbligo delle sei ore, ma l’introduzione di un “canale residuale e complementare” di lavoro dipendente per l’assistenza primaria territoriale.
Il testo usa un linguaggio prudente: “residuale”, “complementare”, “programmato”. Ma dietro queste formule si intravede un potenziale cambio storico. Per la prima volta viene delineata una infrastruttura normativa che consente alle Regioni di costruire nuclei stabili di medicina territoriale dipendente, destinati a coprire aree carenti, funzioni territoriali strutturate, continuità assistenziale e presa in carico della cronicità.
È difficile sopravvalutare la portata di questa scelta.
Perché il problema reale del sistema oggi non è ideologico ma materiale: mancano medici. O, più precisamente, manca disponibilità di medici a occupare certe sedi, certi territori, certi modelli organizzativi. La convenzione funziona ancora dove esiste attrattività professionale e sostenibilità operativa; collassa dove il carico amministrativo, la frammentazione territoriale e l’isolamento professionale rendono il lavoro ingestibile.
La dipendenza emerge allora non come opzione teorica, ma come strumento di emergenza organizzativa.
Il decreto lo dice con chiarezza: il canale dipendente può essere attivato per incarichi vacanti, carenze assistenziali, Case della Comunità e funzioni territoriali strutturate. In sostanza, lo Stato e le Regioni si stanno dotando di un “piano B” rispetto alla crisi della convenzione.
Ed è qui che il dibattito si fa sistemico.
Perché il conflitto vero non riguarda soltanto il contratto dei medici di famiglia. Riguarda il modello di governance del SSN.
La convenzione tradizionale garantisce flessibilità, radicamento territoriale e rapporto fiduciario. Ma rende molto più difficile governare uniformemente orari, integrazione organizzativa, performance, indicatori, attività multiprofessionali e allocazione territoriale delle risorse.
La dipendenza, invece, aumenta la governabilità del sistema. Consente alle aziende sanitarie di programmare turni, funzioni, sedi, obiettivi, integrazione operativa. Ma rischia di burocratizzare la relazione di cura e di trasformare il medico di famiglia in un terminale aziendale.
La bozza tenta una mediazione: mantenere la convenzione come “canale prioritario”, aprendo però un secondo binario dipendente.
Tuttavia la coesistenza dei due modelli potrebbe produrre effetti molto più destabilizzanti del previsto.
Perché sistemi ibridi di questo tipo tendono a creare doppie gerarchie professionali, asimmetrie retributive, conflitti organizzativi e differenze territoriali enormi. Alcune Regioni potrebbero usare la dipendenza solo come extrema ratio; altre potrebbero trasformarla progressivamente nell’asse portante della medicina territoriale.
E infatti il decreto attribuisce un ruolo decisivo alla programmazione regionale. Saranno le Regioni a definire fabbisogni, sedi, priorità territoriali, modulazione degli obblighi orari, standard organizzativi e contingenti del canale dipendente.
Questo significa che il futuro della medicina generale italiana rischia di diventare fortemente differenziato su base territoriale.
Non una riforma unica, ma ventuno traiettorie diverse.
La Lombardia potrebbe enfatizzare modelli aziendali integrati; l’Emilia-Romagna rafforzare reti multiprofessionali territoriali; le Regioni meridionali usare la dipendenza come strumento anti-desertificazione; le autonomie speciali costruire modelli misti. Il risultato potrebbe essere una “regionalizzazione di fatto” della medicina generale ben più incisiva di quella già esistente.
C’è poi un altro elemento spesso sottovalutato: la trasformazione della logica retributiva.
Il decreto prevede che il futuro ACN 2025-2027 ristrutturi la remunerazione in più componenti: quota capitaria, presa in carico, prevenzione, organizzazione, attività nelle Case della Comunità, risultati.
È un passaggio cruciale.
Storicamente la medicina generale italiana è stata costruita soprattutto sulla quota capitaria: più assistiti, più remunerazione. La nuova architettura invece sposta il baricentro verso funzioni organizzative e outcome assistenziali.
Il medico non viene più pagato soltanto per “avere pazienti”, ma per partecipare a un ecosistema di presa in carico.
È la logica tipica delle health systems reforms europee degli ultimi vent’anni: passare dal volume alla responsabilità clinico-organizzativa.
Ma qui emerge una tensione delicatissima.
Perché aumentare indicatori, audit, monitoraggi e quote legate ai risultati può certamente migliorare accountability e appropriatezza. Tuttavia può anche spingere verso una managerializzazione estrema della medicina territoriale, dove il tempo clinico viene progressivamente colonizzato dal tempo organizzativo e amministrativo.
Il rischio è che il medico di famiglia perda la propria funzione storica di “mediatore umano” del sistema sanitario, diventando soprattutto un gestore di percorsi, flussi informativi e adempimenti programmatori.
Non a caso il decreto insiste molto sui sistemi informativi interoperabili, sulla telemedicina, sul Fascicolo sanitario elettronico e sul monitoraggio degli esiti.
Sono elementi indispensabili per una sanità moderna. Ma rappresentano anche la nascita di una medicina sempre più data-driven.
In prospettiva, la vera domanda non è se il medico di famiglia lavorerà sei ore nelle Case della Comunità. La vera domanda è se il medico di famiglia continuerà a essere una figura professionale autonomamente centrata sulla relazione fiduciaria oppure diventerà il terminale territoriale di una piattaforma pubblica integrata di gestione della salute.
Il decreto sembra orientarsi chiaramente verso la seconda ipotesi.
Eppure la bozza contiene anche molte ambiguità irrisolte.
Ad esempio: chi governerà concretamente le équipe multiprofessionali? Come saranno distribuite responsabilità cliniche e organizzative? Come si eviterà che le Case della Comunità diventino strutture formalmente operative ma sostanzialmente prive di integrazione reale? Come si impedirà che la dipendenza venga usata semplicemente per tamponare carenze croniche senza una strategia nazionale sul personale?
Il rischio più grande, infatti, è che la riforma venga letta solo come un conflitto tra convenzione e dipendenza. In realtà il problema centrale è un altro: costruire finalmente una medicina territoriale moderna, integrata e sostenibile.
La pandemia ha mostrato brutalmente che il SSN italiano è fortissimo nell’ospedale e debole nel territorio. Il DM 77 e questa bozza di decreto rappresentano il tentativo più ambizioso degli ultimi decenni di correggere quello squilibrio.
Ma tutte le grandi riforme territoriali hanno una caratteristica comune: funzionano solo quando cambiano contemporaneamente organizzazione, cultura professionale, tecnologia e incentivi.
Se cambia soltanto il contenitore normativo, le Case della Comunità rischiano di restare cattedrali amministrative. Se invece il sistema riuscirà davvero a integrare medicina generale, servizi sociali, specialistica territoriale, telemedicina e presa in carico multiprofessionale, allora questa riforma potrebbe segnare la nascita di un nuovo modello di sanità pubblica italiana.
È per questo che il confronto in corso non è un semplice negoziato sindacale.
È uno scontro sulla natura futura del Servizio sanitario nazionale.
