La sanità pesa ormai per circa il 10% del Pil e per il 15% della spesa pubblica nei Paesi Ocse. Una quota destinata a crescere ancora, spinta dall’invecchiamento della popolazione, dall’aumento della domanda di cure e dalla pressione sui bilanci pubblici. È da qui che parte il nuovo paper Ocse dedicato a concorrenza e regolazione nel settore sanitario, che invita i decisori pubblici a guardare alle regole dei sistemi sanitari anche con una “lente concorrenziale”.
Il messaggio di fondo è chiaro: la concorrenza, in sanità, può contribuire a contenere i costi, migliorare l’efficienza e incentivare la qualità delle cure. Ma non può essere considerata un sostituto della regolazione pubblica. Al contrario, nei mercati sanitari la regolazione resta indispensabile, perché il settore è attraversato da fallimenti di mercato strutturali: asimmetrie informative tra pazienti e professionisti, difficoltà per i cittadini nel valutare la qualità delle prestazioni, esternalità positive legate alla salute della popolazione, esigenze di equità e sicurezza.
Per l’Ocse, dunque, la questione non è scegliere tra mercato e regolazione, ma capire come disegnare regole che non ostacolino inutilmente la concorrenza e che, anzi, la orientino verso obiettivi di interesse pubblico: qualità, accesso, efficienza e sostenibilità.
Il documento sottolinea come i sistemi sanitari dei Paesi Ocse siano molto diversi tra loro. Cambiano le modalità di finanziamento, il ruolo degli assicuratori, la libertà di scelta dei pazienti, il peso dei provider pubblici e privati, il ruolo delle cure primarie e dei meccanismi di gatekeeping. Non esiste, rileva l’Ocse, un modello che risulti sempre superiore agli altri. Proprio per questo, le riforme pro-concorrenziali non devono essere pensate come l’importazione di un modello unico, ma come interventi incrementali dentro ciascun sistema, capaci di rimuovere vincoli non necessari e migliorare il funzionamento delle regole esistenti.
Un primo terreno critico riguarda le barriere all’ingresso per ospedali, ambulatori e altri erogatori. Secondo l’Ocse, i sistemi di autorizzazione e accreditamento sono necessari per garantire standard minimi di qualità e sicurezza. Tuttavia, alcune regole possono produrre effetti restrittivi se disegnate in modo sproporzionato. È il caso, ad esempio, delle autorizzazioni basate sul “bisogno” di nuova offerta, dei requisiti minimi di attività applicati in modo troppo generalizzato o del coinvolgimento degli operatori già presenti nelle decisioni sulle nuove licenze.
Questi meccanismi, avverte il paper, possono limitare l’ingresso di nuovi provider, ridurre la capacità complessiva del sistema, rafforzare gli incumbent e indebolire gli incentivi a migliorare la qualità. La sfida è distinguere le regole davvero necessarie per proteggere i pazienti da quelle che finiscono per proteggere gli operatori esistenti.
Analogo ragionamento vale per la regolazione delle professioni sanitarie. Le licenze professionali sono essenziali per tutelare i cittadini da prestazioni di bassa qualità. Ma definizioni troppo rigide degli ambiti di attività, limitata portabilità delle licenze tra giurisdizioni e restrizioni non proporzionate alla comunicazione professionale possono aggravare la carenza di personale, ridurre l’accesso alle cure e aumentare i tempi di attesa.
L’Ocse richiama in particolare il tema dello “scope of practice”, cioè l’insieme delle attività che ciascuna professione sanitaria può svolgere. In molti Paesi si discute da tempo della possibilità di ampliare, con adeguate garanzie, le competenze operative di alcune figure, ad esempio gli infermieri, per aumentare la capacità del sistema senza compromettere la sicurezza. Il paper segnala inoltre il rischio che gli organismi professionali, quando esercitano funzioni regolatorie, possano essere portati a difendere gli interessi degli iscritti più che quelli dei pazienti.
Altro nodo centrale sono i meccanismi di pagamento dei provider. Fee-for-service, capitazione, Drg, budget globali, pagamenti per episodio e pay for performance producono incentivi molto diversi. Nessun modello è privo di criticità. Il pagamento a prestazione può incentivare l’aumento dei volumi e il rischio di sovra-erogazione. La capitazione può favorire l’efficienza, ma anche la sotto-erogazione o la selezione dei pazienti meno costosi. I Drg possono spingere gli ospedali a migliorare la produttività, ma anche alimentare comportamenti opportunistici come l’upcoding. I budget globali garantiscono stabilità finanziaria, ma possono attenuare gli incentivi ad attrarre pazienti e migliorare la qualità.
Per l’Ocse, le autorità garanti della concorrenza possono svolgere un ruolo utile anche su questo fronte, aiutando i decisori a valutare se i sistemi di pagamento distorcano la competizione tra erogatori o tra servizi alternativi. Il tema è particolarmente rilevante nei sistemi in cui convivono provider pubblici e privati, perché differenze nei finanziamenti, nelle tariffe o nei criteri di accesso ai contratti pubblici possono creare problemi di neutralità competitiva.
Una parte importante del paper è dedicata alla sanità digitale. Telemedicina, fascicoli sanitari elettronici e utilizzo dei dati possono migliorare accesso, continuità assistenziale ed efficienza. Tuttavia, il loro sviluppo può essere frenato da barriere regolatorie e tecniche: licenze professionali non adatte alle prestazioni transfrontaliere o tra regioni, sistemi di rimborso che non riconoscono adeguatamente le prestazioni digitali, scarsa interoperabilità tra piattaforme, difficoltà di accesso ai dati sanitari e regole privacy non armonizzate.
Secondo l’Ocse, la mancanza di interoperabilità tra sistemi informativi sanitari rappresenta uno degli ostacoli più rilevanti. Se i dati restano chiusi in piattaforme proprietarie o non comunicanti, si riduce la possibilità di innovare, si ostacola la continuità delle cure e si limita l’ingresso di nuovi servizi digitali. Anche in questo caso, l’obiettivo non è deregolare, ma aggiornare la regolazione affinché protegga sicurezza e privacy senza bloccare innovazione e concorrenza.
Infine, il paper insiste su un punto decisivo: la concorrenza funziona solo se pazienti e payer dispongono di informazioni comprensibili e utilizzabili. Nei sistemi in cui i cittadini possono scegliere il provider, la libertà di scelta non basta se mancano dati chiari su qualità, esiti, tempi di attesa, costi e rimborsi. La trasparenza sui prezzi può avere effetti soprattutto quando i pazienti sostengono direttamente una parte rilevante della spesa o quando le informazioni sono effettivamente comparabili. Ma nei sistemi sanitari la trasparenza sulla qualità è altrettanto, se non più, importante.
L’Ocse richiama quindi la necessità di pubblicare indicatori di qualità e outcome, inclusi quelli riferiti dai pazienti, in formati realmente accessibili. Informare meglio cittadini, medici prescrittori e payer può rafforzare la capacità della domanda di orientare il sistema verso provider più efficienti e di maggiore qualità.
La conclusione del paper è che la concorrenza può essere uno strumento utile per migliorare la sanità, ma solo se inserita in una cornice regolatoria solida, proporzionata e orientata al pubblico interesse. Regole mal disegnate possono consolidare inefficienze, ridurre la capacità del sistema e frenare l’innovazione. Regole ben disegnate, invece, possono consentire alla competizione di lavorare a favore dei pazienti, contribuendo a un uso migliore delle risorse, a una maggiore qualità delle cure e a un accesso più equo ai servizi.
