Case della Comunità ed équipe multiprofessionali: il ruolo decisivo (e ancora incompiuto) dello specialista ambulatoriale

Gentile Direttore,
il recente documento di AGENAS sulle équipe multiprofessionali e multidisciplinari nelle Case della Comunità rappresenta un passaggio importante nel percorso di attuazione della riforma territoriale delineata dal DM 77/2022.

Si tratta di un impianto culturale e organizzativo che punta a superare definitivamente il modello ospedalocentrico, valorizzando la presa in carico integrata, la multidimensionalità del bisogno e una sanità di prossimità realmente orientata alla comunità.

Il modello proposto è condivisibile nei suoi principi: proporzionalità della risposta assistenziale, prevenzione, proattività e lavoro in équipe rappresentano le leve fondamentali per garantire sostenibilità ed equità al Servizio sanitario nazionale. Tuttavia, nell’analisi delle linee operative emergono alcune criticità che meritano una riflessione, in particolare rispetto al ruolo del medico specialista ambulatoriale interno.

Il documento colloca lo specialista in una posizione strategica sul piano clinico, riconoscendone la centralità nelle decisioni diagnostiche e terapeutiche più complesse. Ma, allo stesso tempo, ne limita l’intervento a una funzione prevalentemente “reattiva”, attivata su richiesta o in risposta a un bisogno già manifesto. Questo assetto rischia di tradursi in una presenza intermittente, fatta di consulenze episodiche, piuttosto che in una reale integrazione strutturale all’interno dell’équipe e quindi alla sua presa in carico del paziente insieme agli altri componenti dell’equipe.

Nei percorsi assistenziali descritti – dalle patologie croniche come diabete e BPCO, fino allo scompenso cardiaco, alla fragilità e al decadimento cognitivo – il contributo dello specialista appare confinato alla revisione terapeutica o a interventi puntuali. Manca, invece, un coinvolgimento sistematico sin dalla fase iniziale di valutazione, laddove proprio la competenza specialistica potrebbe fare la differenza in termini di appropriatezza, tempestività diagnostica e prevenzione delle complicanze.

È una lacuna non secondaria. I pazienti ad alta complessità – una quota stimata tra il 3% e il 5% della popolazione – assorbono circa la metà della spesa sanitaria complessiva. È evidente che una gestione efficace di questi casi non può prescindere da una piena integrazione dello specialista ambulatoriale nel percorso di cura, fin dalle prime fasi. Limitare il suo ruolo significa rinunciare a un valore aggiunto decisivo proprio dove il sistema è più fragile e più esposto a inefficienze.

In questo quadro, diventa centrale anche il tema della continuità assistenziale tra territorio e ospedale. Le Case della Comunità dovrebbero rappresentare il nodo di una rete capace di accompagnare il paziente lungo tutto il percorso di cura, senza fratture né duplicazioni. Ma questa integrazione reale può avvenire solo se tutte le professionalità – con il protagonismo attivo dello specialista ambulatoriale– sono parte attiva e stabile dell’équipe.

Un ulteriore elemento di evoluzione è rappresentato dall’uso dei dati. L’integrazione delle anagrafi sanitarie e dei flussi amministrativi consente oggi di individuare precocemente i pazienti a rischio e di attivare interventi proattivi. In questo scenario, lo specialista non dovrebbe essere chiamato “a valle” del problema, ma coinvolto “a monte”, nell’assesment precoce, nella definizione dei percorsi e nella gestione delle situazioni di instabilità clinica.

Il documento di AGENAS costituisce dunque una base solida e un punto di partenza importante. Ma, per rendere davvero efficace il modello delle Case della Comunità, è necessario compiere un passo ulteriore: riconoscere allo specialista ambulatoriale un ruolo pienamente integrato, continuativo e proattivo all’interno dell’équipe.

Solo così sarà possibile realizzare quella sanità territoriale che il Paese attende da anni: una sanità capace di intercettare i bisogni prima che diventino emergenze, di gestire la cronicità complessa senza ricorrere impropriamente all’ospedale e di garantire, al tempo stesso, qualità delle cure e sostenibilità del sistema.

In definitiva, la riforma non si gioca solo sulle strutture o sui modelli organizzativi, ma sulla reale valorizzazione delle competenze professionali. E tra queste, quella dello specialista ambulatoriale interno rappresenta una risorsa strategica che non può più essere considerata accessoria.

Giuseppe Arbia
Università Cattolica del Sacro Cuore
Antonio Magi
Segretario generale Sumai-Assoprof
Gianfranco Damiani
ATS Fare Salute

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