Gentile Direttore,
è disponibile nel sito del Senato copia della documentazione aggiornata relativa al disegno di legge (ddl) delega per il riordino del Ssn (testualmente “per l’adozione di misure in materia di riorganizzazione e potenziamento dell’assistenza territoriale e ospedaliera e revisione del modello organizzativo del Servizio sanitario nazionale”) comprensiva sia di un testo aggiornato del ddl che della relazione tecnica di accompagnamento. Era già stato reso disponibile da Qs il testo in una prima versione cui in diversi, tra cui il sottoscritto, avevano fatto osservazioni critiche. In questo intervento verrà analizzato il nuovo testo del ddl nella parte riguardante la assistenza ospedaliera anche alla luce della relazione tecnica di accompagnamento.
Analisi del ddl nella parte ospedaliera
L’articolo 2 del testo del ddl riguarda i princìpi e criteri direttivi e quindi le misure su cui è previsto di adottare in seguito dei decreti legislativi. Sia per la posizione che assumono nel testo, e quindi all’inizio dell’articolo 2, che per lo spazio che prendono (gran parte) le misure fondamentali previste nel ddl riguardano la assistenza ospedaliera. Del resto sono anche le uniche a essere esplicitamente finanziate, come ricordato eri qui su Qs da Giovanni Rodriquez. Le misure specificamente riguardanti la riorganizzazione e il potenziamento della assistenza ospedaliera sono:
– l’aggiornamento della classificazione degli ospedali con al previsione degli ospedali di terzo livelli e di quelli elettivi;
– l’aggiornamento del dimensionamento delle unità operative qualificabili come strutture complesse;
– la introduzione di nuove reti assistenziali tempo-dipendenti e specialistiche, nonché di reti di riferimento nazionale;
– la promozione dell’appropriatezza dell’offerta ospedaliera.
In realtà è da scrivere all’ospedale per come sono scritte anche le misure previste sotto la voce generale “potenziamento della integrazione ospedale-territorio”, per cui parlerò anche di queste.
La parte del ddl sulla assistenza ospedaliera ha un convitato di pietra: il DM 70 del 2015. Abbastanza assurdamente questo DM e soprattutto le problematiche collegate alla sua applicazione sono tenute fuori dalla relazione tecnica nonostante tutte e quattro le misure previste facciano specifico riferimento alle indicazioni di quel DM. Questa omissione non può essere considerata casuale visto che invece il DM 77 almeno in un punto viene citato. Oltretutto a proposito di una delle misure, e cioè la introduzione di nuove reti assistenziali tempo-dipendenti e specialistiche, nonché´ di reti di riferimento nazionale, si fornisce come riferimento al posto del DM 70 il PNRR che in realtà non ne parla. Entrando nel merito delle varie misure proposte si possono formulare alcuni commenti.
Per gli ospedali di terzo livello si confermano le osservazioni fatte a suo tempo qui su Qs: non si capisce come potrebbero frenare i flussi di mobilità da Sud a Nord (motivazione sempre addotta dal Ministro alla istituzione di questa nuova categoria di ospedali) visto che non si capisce quanti saranno e dove saranno, né si capisce chi li governerà e come si intrecceranno con il resto della rete ospedaliera. Rispetto alla prima versione ci sono delle novità: è stato tolto il vincolo per le strutture private dell’operare “esclusivamente senza scopo di lucro”. Inoltre, è previsto per questi ospedali un finanziamento di 30 milioni per il 2026, mentre per gli anni successivi si dovranno fare quantificazioni ad hoc. Questa sarà comunque una misura finanziata. Di come e quando verranno finanziate le eventuali nuove strutture “di eccellenza” al Sud non si parla. Di passaggio il DM 70 già prevedeva che per alcune attività i bacini di utenza potessero essere sovraregionali. Ha molto ben spiegato Rodriquez nell’articolo citato che i costi della misura negli anni successivi non sono presi in considerazione.
La funzione degli ospedali elettivi rimane un mistero, come già a suo tempo ho scritto qui su Qs. La relazione dice che essi fanno “riferimento alle strutture per acuti prive di pronto soccorso già` esistenti nell’attuale rete ospedaliera. Con la disposizione in argomento, si intende classificare e censire tali strutture, che concorrono alla erogazione di LEA di ricovero, e definire protocolli organizzativi e clinici che consentano di garantire in condizioni di sicurezza e tempestivamente il trasferimento verso ospedali di primo e secondo livello di pazienti acuti che abbiano sviluppato, in corso di ricovero, patologie tempo dipendenti non trattate dal presidio ospedaliero elettivo. Pertanto, l’attuazione della disposizione non prevede nuovi o maggiori oneri posto che essa disciplina e regola pratiche organizzative già` in essere, uniformandole verso standard di riferimento”. Essendo la stragrande maggioranza degli attuali ospedali privi di Pronto Soccorso strutture private non si capisce il vantaggio per la sanità pubblica di questa misura. Del resto, il DM 70 prevedeva già tale tipologia di ospedali sotto la voce di ospedali con “attività affini e complementari”.
La misura relativa aggiornamento del dimensionamento delle unità operative qualificabili come strutture complesse era e rimane a sua volta altrettanto misteriosa. La relazione parla di “implementare il valore del bacino di utenza nell’ambito dell’individuazione delle strutture operative complesse (UOC), fermo restando lo standard a livello di ciascuna regione e provincia autonoma nonché nazionale… l’incremento del numero delle unità qualificate come UOC su un dato territorio corrisponderebbe alla riduzione del numero delle UOC su un altro territorio, nell’ambito del medesimo contesto di programmazione sanitaria, mantenendo la neutralità finanziaria.” In un altro passaggio della relazione si “chiarisce che il valore del “bacino di utenza”, funzionale alla riqualificazione delle Unità in Unità operative complesse (UOC), risente delle condizioni demografiche, orografiche ed eventualmente anche di scarsità` di collegamenti infrastrutturali concretamente rilevabili sul territorio di riferimento”. Ancora una volta il riferimento è, o meglio sarebbe, il DM 70 che non si cita e che fornisce i bacini di utenza che si vorrebbero modificare. Ma dov’è la valenza strategica di questa misura e dove vuole andare a parare? Lavorando di immaginazione si può vedere in questa misura un segnale di apertura verso i piccoli ospedali e la possibilità di dar loro “un primario”.
Analoghe considerazioni valgono per introduzione di nuove reti assistenziali tempo-dipendenti e specialistiche, nonché´ di reti di riferimento nazionale, che pure troverebbe come riferimento di partenza il DM 70, come sempre non citato. La relazione non fa capire il senso di questa misura rispetto a cui dice che “la quantificazione dei relativi oneri, infatti, appare di difficile individuazione in tale sede, attesa la necessaria acquisizione di elementi allo stato non disponibili.” Quindi non si sa in cosa consisterà né quanto costerà. C’è però un passaggio nel testo del ddl che fa pensare, quello in cui si dice che queste nuove reti andrebbero costruite “anche valorizzando l’obiettivo di assicurare ai cittadini la risposta qualificata di prossimità` per i bisogni di salute, a bassa o media complessità` assistenziale, e favorendo un modello di presa in carico volto a limitare fenomeni di mobilità”. Anche questo fa pensare a un rilancio del ruolo dei piccoli ospedali periferici, anche alla luce di questo passaggio della relazione tecnica: “È indispensabile, invero, procedere alla definizione di standard delle reti assistenziali da implementare, che richiede per sua stessa natura una approfondita analisi, condotta tenendo conto – tra l’altro – della governance di ciascuna rete, dei bisogni di salute dei cittadini oltre che degli eventuali fattori di correzione e implementazione derivanti dal confronto con i diversi livelli territoriali coinvolti.”
Altro enigma non sciolto è quello relativo alla promozione dell’appropriatezza dell’offerta ospedaliera che dovrebbe avvenire “anche attraverso la definizione di standard minimi per le attività` di ricovero, articolati per area di attività` e per ambito territoriale di riferimento, definiti e implementati in coerenza con la disciplina in materia di ospedale di comunità`”. Rispetto allaprima versione è stato tolto il riferimento al DM 77. Nella relazione si dice che “l’individuazione dei citati standard minimi per le attività` di ricovero dovrà` tenere conto della necessità di ridurre la durata delle degenze nella fase acuta in reparti ad alta intensità` assistenziale, caratterizzati da standard elevati e da alto costo, individuando forme di degenza di transizione e ottimizzando il rapporto tra ospedale e territorio.” Qua le interpretazioni potrebbero essere le più diverse tra cui la “ospedalizzazione” degli ospedali di comunità trasformati in pertinenze catastali degli ospedali per acuti vicini, come ho avuto già modo di scrivere.
In realtà è da ascrivere all’ospedale per come sono scritte anche le misure previste sotto la voce generale “potenziamento della integrazione ospedale-territorio”. Questo potenziamento prevede “anche” tre misure, le uniche esplicitate:
– la revisione e l’aggiornamento della disciplina in materia di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nell’ambito del Servizio sanitario nazionale;
– la definizione di criteri omogenei di funzionamento dei sistemi integrati di trasporto sanitario secondario e di gestione dell’emergenza;
– la definizione di modelli organizzativi che garantiscano ai professionisti di area clinica lo sviluppo di percorsi integrati di carriera.
La prima di queste tre misure fa ovviamente riferimento alla revisione e aggiornamento del DM 77, che invece non si nomina rimandando invece incomprensibilmente all’articolo 1, comma 169, della legge 30 dicembre 2004, n. 311. Nulla si dice di quali siano i punti del DM 77 che si intenderebbero aggiornare, a differenza di quanto si fa per la parte ospedaliera in cui almeno si dettaglia quali parti del DM 70 si intendono modificare, pur se il DM non si nomina.
Il secondo punto è poco comprensibile e non aiuta il testo della relazione tecnica che lo riguarda in cui si dice che “con la locuzione sistemi integrati di trasporto secondario si intende il sistema di trasferimento di un paziente già preso in carico da parte di una struttura ospedaliera verso una diversa struttura collegata funzionalmente alla prima, secondo la logica Hub&Spoke (si consideri, a titolo esemplificativo, un paziente ricoverato in pronto soccorso che viene trasferito in degenza ordinaria presso il posto letto accreditato di un’altra struttura sanitaria). Si tratta di attività` già disciplinate al livello regionale e già` finanziate a legislazione vigente per le quali è necessario che la legislazione delegata individui le best practices sviluppate al livello regionale e fornisca indicazioni omogenee.” Questo punto si correla con quanto scritto nella relazione tecnica a proposito degli ospedali elettivi per i quali vanno definiti “protocolli organizzativi e clinici che consentano di garantire in condizioni di sicurezza e tempestivamente il trasferimento verso ospedali di primo e secondo livello di pazienti acuti che abbiano sviluppato, in corso di ricovero, patologie tempo dipendenti non trattate dal presidio ospedaliero elettivo.”
Il terzo punto rimane pure poco comprensibile dopo la lettura della relazione tecnica in cui si spiega che: “si tratta della riproposizione nell’ambito dell’organizzazione ospedaliera di un principio fondamentale dello sviluppo dei percorsi formativi di area medica (componente ospedaliera e componente territoriale). Le previsioni contenute nel criterio di cui alla presente lettera non determinano nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica.” Una possibile interpretazione è che saranno costruiti percorsi di carriera a cavallo tra ospedale e territorio. Interessante, ma non si poteva scrivere meglio?
Una valutazione di sintesi: il trionfo dell’ospedalocentrismo
La nuova versione del ddl mantiene i difetti di impostazione della precedente. Tre sono le caratteristiche negative generali del ddl che meritano di essere richiamate. La prima è che non è scritto con la chiarezza che un tema di così importante merita. Ho già evidenziato una serie di passaggi che ammettono più interpretazioni o nessuna interpretazione perché letteralmente incomprensibili. E se sono incomprensibili a me, che pastrocchio con questi temi da tanti anni, figuriamoci come possono essere compresi dai politici che dovrebbero approvarli. La seconda è che la relazione tecnica è assolutamente inadeguata. Dietro a ognuno dei punti toccati ci sono o meglio ci dovrebbero essere dati, documenti ed esperienze in grado di illuminarli e di far capire che tipo di delega si intende dare al Governo su ognuno di loro, ma di tutto questo non c’è traccia. Un terzo aspetto riguarda i tempi previsti per l’adozione dei decreti legislativi sulle misure proposte sono strettissimi (e cioè in 31 dicembre 2026) il che fa pensare che verranno approvati, se mai lo saranno, alcuni di quelli relativi alla assistenza ospedaliera, quali la istituzione degli ospedali di terzo livello e degli ospedali elettivi, oggetto nel testo del ddl e nella relazione tecnica di una descrizione di un particolare, anche se inadeguato, dettaglio.
Per quello che riguarda specificamente la parte ospedaliera si sottolinea innanzitutto che essa si configura come una rivisitazione del DM 70, incomprensibilmente trasformata in uno spezzatino di decreti legislativi. Il ddl tradisce una visione ospedalocentrica della sanità pubblica in controtendenza con il percorso avviato in precedenza. Ricordo che l’impostazione ereditata dall’attuale Governo era quella di un orientamento alla razionalizzazione e qualificazione della assistenza ospedaliera, che ha trovato espressione nel DM 70 del 2015, e nel potenziamento e qualificazione della assistenza territoriale che ha trovato espressione nel DM 77 del 2022. Questa direzione di evoluzione del sistema dell’offerta è (o meglio sarebbe) la naturale ricaduta di due linee di tendenza: l’invecchiamento della popolazione e l’incremento della cronicità che spingono a un potenziamento della offerta territoriale (prevenzione compresa) e i costi e la complessità crescenti della assistenza per acuti legata alla innovazione tecnologica (farmaci e devices compresi). La base ideologica di questa impostazione è il Chronic Care Model cui sono ispirati sia il Piano Nazionale della Cronicità del 2016 che la Mission 6 del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza approvato nel luglio 2021 con la istituzione delle Case della Comunità e degli Ospedali di Comunità che già alcune Regioni avevano attivato in applicazione del Piano Nazionale della Cronicità.
Purtroppo, la applicazione del DM 70, che prevedeva regole stringenti, innovative e razionali per la costruzione e gestione delle reti ospedaliere, ha trovato molte resistenze e di questo ha risentito lo sviluppo delle reti territoriali, come quella della salute mentale. Perché in assenza di un riequilibrio tra offerta ospedaliera e offerta territoriale la prima tende ad espandersi e la seconda a contrarsi visti sia i vincoli di spesa che quelli legati al personale (prima per via dei tetti di spesa imposti alle Regioni e poi per carenza di attrattività di alcune figure professionali come gli infermieri e gli specialisti dell’area dell’emergenza-urgenza).
Un tentativo di revisione/aggiornamento del DM 70 stava per arrivare a compimento nel 2021, ma poi il Ministro Speranza si tirò indietro, a mio parere sbagliando, e l’anno successivo cambiò coalizione di Governo (centrodestra), Presidente del Consiglio (Giorgia Meloni) e Ministro della Salute (Orazio Schillaci). Questo cambiamento ha portato a un cambio di rotta, legato alla estrazione del nuovo Ministro e più in generale all’approccio populista alla sanità tipico del nuovo Governo. Il Ministro Schillaci, medico specialista in Medicina Nucleare e professore Universitario (Rettore dell’Università Tor Vergata di Roma al momento della nomina a Ministro) ha fatto sotto traccia alcune scelte comunque evidenti se solo uno le voleva vedere come una interlocuzione privilegiata con i clinici ospedalieri e in particolare universitari, come testimoniato dalla composizione iniziale di un gruppo di lavoro che doveva rivedere DM 70 e DM 77 (poi la composizione iniziale venne rivista), e una prevalente attenzione alla componente ospedaliera rispetto a quella territoriale. Di questo orientamento sono stata testimonianza sia la classifica dei migliori ospedali italiani inventata dall’Agenas subito dopo l’insediamento del nuovo Ministro che il progetto superospedali affidato alla Direzione Generale della Programmazione del Ministero della Salute. Allo stesso tempo i controlli sulla applicazione del DM 70 nelle Regioni si sono allentati e sono passati in tema di edilizia ospedaliera programmi, come quello delle Marche, difformi dal DM 70 visto le maglie talmente larghe che di alcuni progetti non si è nemmeno chiesta l’approvazione anche quando dovuta. Del resto con un Governo di centrodestra le “nuove” Regioni governate dal centrodestra sono state escluse da controlli troppo severi. In questo contesto di rinnovata ed esclusiva centralità degli ospedali, da quelli “grandi” a quelli “piccoli”, si inserisce il ddl delega sul riordino del Ssn.
Claudio Maria Maffei
