Long-term care, la lezione del Québec: governance unica, case manager e incentivi per integrare sanità e sociale

In un contesto di rapido invecchiamento della popolazione e di crescente pressione sui sistemi sanitari, la long-term care (LTC) rappresenta una delle sfide più complesse per i Paesi Ocse. Il nuovo working paper dell’Ocse, How can co-ordination improve long-term care delivery?, mette al centro un punto chiave: senza coordinamento tra servizi sanitari, sociali e comunitari, la sostenibilità e l’equità dell’assistenza di lungo termine sono a rischio.

Tra i casi analizzati, il Québec emerge come uno degli esempi più strutturati di integrazione tra sanità e servizi sociali.

Un Paese che invecchia e una spesa LTC sopra la media Ocse

Il Canada presenta oggi una quota di popolazione over 65 leggermente superiore alla media Ocse e destinata a crescere ulteriormente entro il 2050. In parallelo, la spesa per long-term care è aumentata in modo costante nell’ultimo decennio, arrivando a rappresentare oltre un quinto della spesa sanitaria complessiva nel 2024, una quota superiore alla media dei Paesi Ocse.

La gestione della LTC in Canada è fortemente decentralizzata: province e governi regionali sono responsabili dell’erogazione e del finanziamento dei servizi domiciliari, comunitari e residenziali. Il governo federale contribuisce attraverso trasferimenti. Tuttavia, l’accesso ai servizi domiciliari pubblici resta limitato e l’onere per i caregiver informali rimane significativo.

È in questo contesto che il Québec ha sviluppato un modello integrato che oggi rappresenta un riferimento internazionale.

Dalla sperimentazione PRISMA alla governance unificata

Il punto di svolta risale al 1999, con l’introduzione del modello PRISMA (Program of Research to Integrate the Services for the Maintenance of Autonomy), nato per migliorare la continuità assistenziale degli anziani fragili che vivono a domicilio.

Il modello si fondava su sei pilastri:

• punto unico di accesso,
• case management,
• piano assistenziale individualizzato,
• strumento unico di valutazione,
• coordinamento tra servizi,
• supporto informatico dedicato.

PRISMA non ha creato una nuova struttura parallela, ma ha promosso un’integrazione “a rete” tra organizzazioni che mantenevano la propria autonomia, condividendo però responsabilità e processi.

Nel tempo, il modello è stato esteso a livello provinciale (RSIPA) e successivamente incorporato nelle strutture integrate di salute e servizi sociali (CISSS e CIUSSS). Una riforma del 2015 ha ulteriormente rafforzato il ruolo del Ministero della Salute e dei Servizi Sociali (MSSS), eliminando il livello intermedio di governance e accorpando ospedali, strutture territoriali e long-term care sotto centri integrati.

Nel 2023 un’ulteriore riforma ha previsto la creazione di Santé Québec, un ente centrale che diventerà il datore di lavoro unico per l’intero sistema sanitario e sociale, rafforzando ulteriormente l’integrazione.

Il case manager come perno del sistema

Il working paper Ocse sottolinea come il case management sia il cuore del modello del Québec.

I case manager – prevalentemente infermieri o assistenti sociali –:

• effettuano la valutazione multidimensionale,
• costruiscono il piano assistenziale individuale,
• coordinano ospedale, cure domiciliari, strutture residenziali e servizi comunitari,
• seguono le dimissioni ospedaliere,
• fungono da punto di riferimento unico per i casi complessi.

Con le riforme, il case management è stato esteso oltre la sola popolazione anziana, includendo salute mentale, riabilitazione e gestione delle cronicità. Oggi rappresenta una funzione strutturale dell’organizzazione regionale.

Finanziamenti e incentivi legati alla performance

Un altro elemento distintivo è il sistema di finanziamento.

La rete sanitaria e sociale del Québec è finanziata principalmente tramite fiscalità generale provinciale, trasferimenti federali e un fondo alimentato da contributi su salari (Fonds des services de santé). Le risorse vengono redistribuite ai centri integrati secondo un modello per programmi, che tiene conto di bisogni demografici, missione dei servizi e priorità strategiche.

Particolarmente rilevante è il meccanismo di accordi di performance tra Ministero e centri integrati. Ogni struttura sottoscrive obiettivi pluriennali che includono target su integrazione e continuità assistenziale. Il raggiungimento degli obiettivi può garantire maggiore flessibilità di bilancio e accesso a fondi aggiuntivi; il mancato raggiungimento può comportare riduzioni o vincoli sulle risorse.

Sono inoltre previsti fondi specifici per progetti di integrazione, come l’assistenza domiciliare o la salute mentale.

Integrazione operativa: équipe interdisciplinari e territorio

Il modello del Québec non si limita alla governance, ma si traduce in un’integrazione operativa.

All’interno dei centri integrati lavorano insieme:

• medici di medicina generale e specialisti,
• infermieri,
• professionisti della riabilitazione,
• assistenti sociali,
• operatori di supporto,
• personale amministrativo.

La collaborazione si estende a:

• organizzazioni comunitarie finanziate tramite il programma PSOC,
• servizi municipali,
• imprese dell’economia sociale,
• reti di volontariato.

Particolare attenzione è riservata alla gestione dell’anziano fragile in pronto soccorso, con équipe interdisciplinari dedicate e l’introduzione della figura dell’infermiere clinico geriatrico, associata a minori ricoveri e maggiore stabilità dei tempi di permanenza.

Il nodo dei dati: progressi e limiti

Sul fronte della digitalizzazione, il Québec dispone di due sistemi paralleli:

• la cartella clinica elettronica PRISMA, centrata sul coordinamento per gli anziani,
• il Dossier Santé Québec (DSQ), sistema provinciale di cartella sanitaria elettronica.

Tuttavia, l’Ocse evidenzia che la condivisione dei dati è ancora parziale e in parte basata su strumenti cartacei, limitando il potenziale di integrazione su larga scala.

Il tema dei sistemi informativi integrati emerge nel paper come uno degli elementi chiave per migliorare il coordinamento della LTC, insieme al punto unico di accesso e all’armonizzazione della governance.

Lezioni per i sistemi europei

Il working paper Ocse conclude che sistemi LTC ben progettati devono combinare:

• governance armonizzata,
• finanziamenti coerenti e incentivi all’integrazione,
• workforce multidisciplinare,
• condivisione dei dati,
• un equilibrio tra “guardrail” nazionali e adattabilità locale.

Il caso del Québec mostra che l’integrazione non è un intervento puntuale ma un processo pluridecennale, che richiede riforme istituzionali, strumenti di accountability e investimenti organizzativi.

Per i sistemi europei – Italia inclusa – la riflessione è chiara: senza un coordinamento strutturato tra sanità e sociale, la crescita della domanda di assistenza a lungo termine rischia di tradursi in frammentazione, disuguaglianze e costi crescenti. L’integrazione, se accompagnata da strumenti di governance e finanziamento coerenti, può invece diventare una leva di sostenibilità.