Teranostica fuori dagli hub: il caso di Alessandria

Per decenni la medicina nucleare è stata identificata quasi esclusivamente con la diagnostica per immagini. Oggi l’avvento dei radioligandi e delle terapie a bersaglio molecolare sta spostando il baricentro della disciplina verso un ruolo terapeutico e questa evoluzione necessita di cambiamenti organizzativi e culturali. Ne abbiamo parlato con Alfredo Muni, Direttore della Struttura Complessa di Medicina Nucleare e Direttore del Dipartimento dei Servizi Ospedalieri presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Alessandria, un centro che ha costruito nel tempo una capacità terapeutica riconosciuta.

“La terapia di medicina nucleare comporta esigenze operative più complesse rispetto alla diagnostica: tempi clinici più lunghi, posti letto dedicati, collaborazione con la farmacia ospedaliera e con la fisica sanitaria per la dosimetria e la gestione dei rifiuti. Anche infermieri e tecnici sanitari di radiologia medica assumono nuovi ruoli, centrali e decisivi, nella gestione della teranostica”.
A questa complessità clinica e di processo si affianca un nodo strutturale, che chiama in causa direttamente i vertici aziendali. “Sono necessari investimenti infrastrutturali e un adeguato supporto delle Direzioni generali, che devono allocare risorse per i software dedicati alla dosimetria, per l’acquisto di radiofarmaci ad alto costo, per il potenziamento delle vasche per i reflui radioattivi. E questo pur sapendo che il DRG di queste terapie non è, al momento, economicamente vantaggioso”.

Sul piano professionale avviene una ridefinizione del ruolo stesso dello specialista. “Con la teranostica il medico nucleare passa da interprete di immagini a clinico terapeuta, assumendo responsabilità dirette nella selezione dei pazienti, nel monitoraggio delle tossicità e nella valutazione della risposta terapeutica”.
Una medicina personalizzata che, sottolinea Muni, non può prescindere dal lavoro di squadra. “La teranostica spinge verso una medicina realmente personalizzata, che tuttavia funziona solo all’interno di ecosistemi multidisciplinari strutturati, come il Tumor Board, dove il medico nucleare deve essere riconosciuto come co-decisore terapeutico. In definitiva rappresenta un vero cambio di paradigma, che richiede modelli organizzativi maturi, reti hub and spoke e il riconoscimento di posti letto dedicati: ancora carenti in molte regioni italiane, Piemonte incluso”.

Il richiamo al riconoscimento del medico nucleare come co-decisore non è una rivendicazione di categoria, ma un nodo segnalato anche a livello europeo: l’analisi condotta su cinque Paesi, Italia inclusa, rileva come la medicina nucleare sia rimasta storicamente “ai margini” della cura oncologica e come ruoli e responsabilità nei tumor board restino spesso indefiniti, soprattutto negli ospedali non specialistici, dove talvolta manca persino la capacità di far partecipare lo specialista a ogni riunione multidisciplinare.

Sviluppo della teranostica in centri territoriali
Alessandria è un caso interessante proprio perché dimostra che la capacità terapeutica avanzata non è una prerogativa esclusiva dei grandi poli urbani. “Lo sviluppo delle terapie è stato reso possibile dalla combinazione di fattori tecnologici, clinici e organizzativi. La medicina nucleare di Alessandria dispone da tempo di PET/TC e di personale esperto nella gestione dei radiofarmaci, di una struttura di fisica sanitaria con competenze terapeutiche e di oltre trent’anni di esperienza in terapia metabolica con radioiodio per la cura dei tumori della tiroide. È un vantaggio significativo rispetto a molti centri, anche metropolitani, privi di una tradizione consolidata in quest’ambito”, osserva Muni. “A ciò si aggiunge una rete multidisciplinare integrata, favorita da un contesto territoriale con relazioni meno frammentate rispetto a quanto può avvenire in un grande hub. Con un bacino d’utenza di circa 650.000 abitanti abbiamo sviluppato nel tempo collaborazioni e protocolli condivisi con molti ospedali italiani e, a livello regionale, con l’Ospedale Mauriziano di Torino, altro centro piemontese che eroga terapie di medicina nucleare. Questo ha consentito, per esempio, di uniformare le procedure”.

L’Azienda di Alessandria beneficia anche di una posizione logistica, lungo le principali direttrici autostradali e in prossimità dei siti piemontesi di produzione dei radiofarmaci terapeutici, che consente una filiera distributiva molto corta. “Inoltre, il reparto ha investito in modo significativo nella formazione continua del personale medico, fisico, infermieristico e tecnico, sviluppando competenze elevate sul piano clinico e normativo”. Resta però aperto il capitolo economico, che Muni indica come la criticità comune a tutti i centri, grandi o piccoli che siano. “Ai costi elevati di radiofarmaci e infrastrutture si aggiunge una remunerazione insufficiente delle attività terapeutiche. Il DRG 409, che identifica gran parte di queste prestazioni, le classifica come a bassa complessità. E così non è”.

Il progetto RE-MODEL
Se l’innovazione terapeutica è il motore del cambiamento, la sua sostenibilità dipende dalla capacità di ripensare i processi a risorse pressoché invariate. È questo l’obiettivo del progetto RE-MODEL, promosso da Novartis in collaborazione con il Dipartimento di Ingegneria Gestionale del Politecnico di Milano: analizzare i processi e i percorsi interni alla medicina nucleare per definire un modello replicabile, capace di ottimizzare l’organizzazione ed efficientare l’utilizzo delle risorse, aumentando la capacità operativa attraverso la riorganizzazione dei flussi e dei setting assistenziali. I risultati raggiunti finora in diversi centri indicano un potenziale incremento della capacità operativa fino al 30% a parità di risorse e fino all’80% potenziando spazi e personale dedicato.

“In questo contesto, il progetto sviluppato dal Politecnico di Milano ha consentito alla struttura da me diretta di ottimizzare l’impiego delle due camere di degenza disponibili, dedicandole alle terapie con radiofarmaci a base di lutezio, che richiedono tempi di ospedalizzazione più contenuti rispetto al trattamento con radioiodio ad alta attività, per il quale sono necessari periodi di degenza più prolungati”.
Il risultato è una crescita misurabile dell’attività, ottenuta senza nuovi investimenti finanziari ma riorganizzando ciò che era già in dotazione. “Il maggior turnover delle camere destinate ai trattamenti con lutezio, unito a una riorganizzazione del personale specificamente dedicato, ha permesso una rimodulazione delle risorse umane disponibili a sostanziale invarianza finanziaria, determinando un incremento dei ricoveri pari a circa il 40% rispetto al medesimo periodo dell’anno precedente”.

Bibliografia
Merkel C, Whicher CH, Bomanji J, Herrmann K, Cwikla J, Jervis N, Wait S, Chiti A. Realising the potential of radioligand therapy: policy solutions for the barriers to implementation across Europe. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2020;47(6):1335-1339. doi:10.1007/s00259-020-04745-7