I medici, gli infermieri e lo strano rapporto con l’appropriatezza

di Ivan Cavicchi

I medici italiani, e con loro gli infermieri, non sono ancora riusciti a rielaborare una loro idea originale in grado di salvaguardare la loro autonomia e di proporla quale garanzia sia per i malati che per la gestione dei servizi e delle prestazioni. A partire dalle lacune in materia dei loro Codici deontologici. (Seconda parte)

05 MAG - I medici nei confronti dell’appropriatezza e delle sue contraddizioni hanno una rilevante responsabilità culturale. Essi non sono riusciti a rielaborare una loro idea originale in grado di salvaguardare la loro autonomia e di proporla quale garanzia sia per i malati che per la gestione. Essi con l’intesa all’esame della Stato Regioni sono diventati le controparti dell’appropriatezza.
 
Le loro difficoltà culturali derivano anche dalle difficoltà evidenti a definire cosa debba essere l’appropriatezza:
· per la delibera CIPE (1997) essa è il rapporto costo efficacia quale criterio di negoziazione del prezzo dei farmaci quindisi ha appropriatezza quando, a parità di efficacia, si è in grado di ottimizzare l’efficienza dell’impiego delle risorse;
· nel glossario del programma nazionale Linee Guida dell’Istituto Superiore di Sanità (2002) sono distinte l’appropriatezza clinica e quella organizzativa ma si precisa che “per quanto riguarda i farmaci (...) è un concetto difficile da valutare e quantificare; · nella “Carta di Portonovo” (2004), una dichiarazione programmatica della Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria, l’appropriatezza viene definita, in termini di “mezzi necessari per realizzare interventi basati su prove di efficacia”;
· nel BIF (Bollettino d’informazione sui farmaci anno XII N.4 2005, bimestrale ufficiale dell’AIFA e del Ministero della Salute) si precisa che “non esiste una definizione precisa” di appropriatezza;
· per il “Progetto mattoni (2008)” l’ appropriatezza è “la cosa giusta, al soggetto giusto, nel momento giusto, da parte dell’ operatore giusto, nella struttura giusta”.
 
 
Tra ineffabilità ed effabilità l’appropriatezza in realtà o è definita in modo eccessivamente riduttivo (costo/efficacia) o in modo esageratamente generico (la cosa giusta...ecc).
 
La definizione più soddisfacente secondo me, ma solo perché più problematizzata, è quella fornita da Gimbe:
“Componente della qualitàassistenziale che fa riferimento a validità tecnico-scientifica, accettabilità epertinenza (rispetto a persone, circostanza e luogo, stato corrente delleconoscenze) delle prestazioni sanitarie”.
 
Aggiungendo significativamente:
“Un intervento (o servizio o prestazione) sanitario può essere definito appropriato secondo due prospettive assolutamente complementari:
- professionale: se e di efficacia provata, se viene prescritto solo per le indicazioni cliniche per le quali e stata dimostrata l’efficacia e se gli effetti sfavorevoli sono “accettabili” rispetto ai benefici; presuppone il trasferimento delle prove scientifiche nella pratica clinica e costituisce il necessario complemento alla Medicina Basata sull’Evidenza (EBM ), ritenuta condizione necessaria ma non sufficiente per una buona medicina;
- organizzativa: se l’intervento viene erogato in condizioni tali (ambito assistenziale, professionisti coinvolti) da “consumare” un’appropriataquantità di risorse (efficienza operativa).
 
Si tratta di una definizione di appropriatezza non priva di aporie ma certamente non dogmatica nella quale:
· qualità/validità/accettabilità/pertinenza restituiscono a questa nozione la sua complessità irriducibile recuperando il valore del malato e il valore del contesto;
· le prove di efficacia sono ritenute condizioni necessarie ma non sufficienti.
 
La definizione del Gimbe riprende tutti i significati kantiani di appropriatezza (vedi prima parte) perché essa riconduce questa idea:
· all’ambito delle problematiche gnoseologiche e epistemologiche;
· alle condotte adeguate soprattutto rispetto alle necessità del malato;
· alle giustificazioni a dimostrare la validità delle conoscenze;
· alla sua verifica empirica;
· all’uso relativo e non assoluto dellemisure convenzionali predefinite, come l’Ebm;
· ma soprattutto esclude qualsiasi uso meta-medicale dell’appropriatezza come quello di chi ci propone di ridurre tutto a governance o a medicina amministrata o a assicurazioni private.
 
Dall’esame delle varie definizioni di appropriatezza in circolazione emerge la sua contraddizione principale:
· a fronte del suo carattere fortemente relazionale essa è sempre definita soprattutto rispetto ai costi mai agli obiettivi di salute;
· essa è definita ormai non più rispetto agli scopi di cura da raggiungere ma rispetto ai mezzi da impiegare.
 
Il detto “il fine giustifica i mezzi” con l’appropriatezza diventa “i mezzi giustificano il fine”. I medici diventano controparti di appropriatezza perché la loro responsabilità storica sui fini di cura si riduce a responsabilità sui mezzi per la cura. Siccome i medici sono inaffidabili (QS 27 aprile 2015) e siccome sono loro che decidono i mezzi da impiegare si amministrano i medici per amministrare il costo dei mezzi.
 
Oggi questa contraddizione tra il carattere relativo del termine appropriatezza e le sue pretese assolutistiche, non è rimossa come ci propone Gimbe ma è esasperata da una ulteriore interpretazione riduttiva dell’appropriatezza quella che la definisce addirittura quale funzione della governance quindi come medicina amministrata.
 
I medici sono colpiti in pieno da questa riduzione dell’appropriatezza a funzione di governance ma se questo oggi accade è perché essi non sono riusciti a dare una definizione davvero appropriata all’appropriatezza ponendo la condizione di fondo: l’autonomia professionale quale condizione indispensabile per l’esercizio dell’appropriatezza. Analoga critica vale per gli infermieri.
 
Se esaminiamo i Codici deontologici di queste professioni si scopre di come essi siano terribilmente arretrati e di come essi irresponsabilmente abbiano “per dabbenaggine” sposato di fatto il principio “i mezzi giustificano i fini”, con ciò negando l’aspetto complesso della nozione di appropriatezza che è quello personale relazionale e contestuale. L’appropriatezza è sempre una relazione in un sistema di relazioni e implica sempre dei soggetti credibili per garantirla.
 
Nel codice degli infermieri (art 10,art 47) l’appropriatezza è definita soprattutto in termini di “uso ottimale delle risorse” o in termini di “utilizzo equo e appropriato delle risorse”.
 
Nel Codice dei medici si dice:
· che il medico “fonda” l’esercizio della sua professione sulla base dei principi di efficacia e appropriatezza con lo scopo di assicurare “l’uso ottimale delle risorse” (art 6);
· che la prescrizione deve fondarsi su efficacia clinica, sicurezza, evidenza.... sull’appropriatezza quale “uso ottimale delle risorse” (art 13);
· che le procedure diagnostiche e gli interventi terapeutici debbono essere “proporzionati” sotto intendendo per sproporzionati quelli inappropriati, ma senza definire in nessun modo i termini della proporzione o della sproporzione.
 
In sintesi la lettura attenta dei Codici deontologici, rispetto alla appropriatezza, rivela delle lacune davvero gravi nel senso che aprono la strada alla medicina amministrata. Probabilmente questo spiega il silenzio sull’intesa Stato regioni da parte della Fnomceo e dell’Ipasvi ma anche da parte dei sindacati.
 
In particolare va sottolineato la tendenza di questi codici a:
· considerare l’appropriatezza come una guida per le prassi professionali quindi come una procedura per controllare i comportamenti degli operatori;
· ridurre il significato di appropriatezza a “rispondenza economica”;
· banalizzare la complessità della cura nel senso di ritenere che ciò che è “ottimo” è “economico” cioè automaticamente ”appropriato”, quindi “giusto”;
 
Secondo me, con il senno di poi, tanto i medici che gli infermieri si sono tirati la zappa sui piedi. Essi con i loro discutibili Codici deontologici si dimostrano di fatto inaffidabili moralmente soprattutto agli occhi dei malati. Oggi il silenzio degli Ordini e dei Collegi,nei confronti della medicina amministrata, dimostra che queste istituzioni pubbliche non sono più garanti dei malati come prescrive la legge che li ha istituite. Essi non sono più i luoghi nei quali con i doveri professionali si garantiscono i diritti dei cittadini. I loro doveri con una fraintesa idea di appropriatezza sono stati svenduti di fatto alle logiche economicistiche e ora saranno i malati innocenti a pagarne le conseguenze.
 
Nei codici deontologici manca del tutto una linea che trasforma ciò che è appropriato per il malato in dovere professionale: “rivendicare doveri...significa disobbedienza deontologica” (QS 18 marzo 2015). Ma sia i medici che gli infermieri non disobbediscono mai. C’è seriamente da chiedersi ma se i malati non sono più garantiti dai doveri professionali a che servono ordini e collegi?
 
Ivan Cavicchi
 
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05 maggio 2015
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