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Il medico e la società. Il coraggio e l’obbligo di dire la propria

E' compito delle organizzazioni sanitarie prendere consapevolezza che i rapporti tra medicina e mondo e tra medici e pazienti sono assai cambiati negli ultimi decenni. Esprimere il parere dei medici sui problemi che assillano la società, dai problemi della PMA alla cura degli anziani, dal costo della sanità alle contraddizioni del diritto, dai rischi ambientali, al giovanilismo, all'immortalità è ciò che la gente si aspetta e che restituisce autorevolezza e ruolo alla professione

23 MAG - La politica sanitaria è affidata al Parlamento, al Governo e alle Regioni. Tuttavia anche i professionisti della Sanità, in particolare i medici, svolgono questo ruolo. Le macroallocazioni indirizzano la spesa ma questa è costituita da un numero enorme di microallocazioni: le prestazioni dei medici. Scegliere saggiamente ”choosing wisely” è un movimento che esalta il ruolo dei medici come decisori politici quando affrontano il problema dell'uso delle risorse seguendo le norme del codice deontologico. I medici possono indirizzare il paziente verso scelte razionali. Questa "politica professionale" interpreta al meglio la tradizione del medico quale garante della salute della persona e della comunità.
 
L’etica è definita come scienza della condotta e, nell'organizzazione sanitaria, si fonda sui valori della Costituzione della Repubblica: l'universalità del diritto e l’uguaglianza nell’accesso ai servizi medici senza alcuna discriminazione. La morale rappresenta il complesso di norme che disciplinano le condotte umane e si esplicano attraverso le virtù, cioè le capacità morali che ispirano i comportamenti. Queste, per ogni policy maker politico o amministratore o professionista, sono rappresentate dall’onestà, dalla trasparenza, dalla tolleranza e dall’appropriatezza. Virtù che debbono ispirare la condotta morale sia a livello macro (il Parlamento e le Regioni), sia a livello meso (le Aziende sanitarie e le Università), sia a livello micro (i medici e le loro organizzazioni). Ogni discorso sull’etica della policy non può che concludersi con l’esortazione a seguire questi imperativi etici proponendo condotte idonee ad attuarli.

 
Tuttavia è possibile tentare un passo avanti nella logica della costruzione sociale. L’etica trascende e insieme è immersa nella struttura del mondo, che da un lato la apprezza e la vuol perseguire, dall’altro le frappone ostacoli o addirittura la osteggia. L’etica del libero mercato, dominato dalla finanza, e l’etica della solidarietà non conducono agli stessi esiti. I servizi sanitari universalistici richiedono regole che sovente confliggono con quelle meramente liberiste del mercato, così come vi è contrasto tra la concezione della salute intesa come merito personale che ciascuno deve mantenere e quella che la prospetta come diritto della collettività che lo Stato tutela nell’interesse dell'individuo.
 
Da questa sommaria descrizione potremmo già suggerire condotte valide per tutti. Tuttavia ci interessa affrontare alcuni snodi che potrebbero rappresentare istanze dei medici per confrontarsi con la società, inciderne sulla struttura economica e mantenere vivi i valori della medicina nell’attuale assetto politico.
 
L'istituzione del servizio sanitario fu resa possibile dalla previsione che l'economia del paese avrebbe retto al passaggio dal regime mutualistico alla fiscalità generale. Da allora i costi di ogni caso trattato sono aumentati in modo logaritmico e l'incremento procede a causa degli oneri dell'innovazione. Occorre  pensare in termini di intervento economico strutturale se si vuol mantenere l'assistenza universale e promuovere l'impegno dei medici.
 
Voglio quindi toccare alcuni punti nodali dell’agire medico per individuare le scelte con cui misurarci sul piano etico e politico.
1) La relazione tra medico e paziente; nel riaffermare la medicina narrativa, quale istanza antropologica per una rinnovata personalizzazione delle cure in cui genetica, epigenetica e modello biopsicosociale si incontrano, occorre ricordare che la relazione umana esige tempo. Il motto del rapporto giuridico e contrattuale dei medici deve essere la lotta al Taylorismo. Il tempo dedicato alla relazione col paziente é tempo di cura. I contratti di lavoro vanno ribaltati e misurati non sulla numerosità delle prestazioni ma sul tempo necessario per prendersi cura di ciascun paziente.
 
2) La valutazione degli esiti delle cureimplica un nuovo concetto di responsabilità per tutti i policy maker per quanto attiene sia all’offerta che alla domanda. "Scegliere saggiamente" ribalta il concetto caro a alcuni magistrati e politici di introdurre il populismo nei LEA. I medici rivendicano libertà e autonomia nelle cure ma, nello stesso tempo, debbono assumersi la responsabilità di convincere il paziente che l'interesse collettivo non può essere eluso e che quasi sempre in medicina "less is better".
 
3) Il rapporto fra scienza e dirittodeve trovare un giusto equilibrio impedendo ai magistrati di diventare arbitri della scientificità delle cure. I casi Stamina e Di Bella rappresentano l'epifenomeno di un malinteso concetto di diritto e della scarsissima conoscenza dei magistrati della metodologia della scienza. Lottare contro i negazionisti dei vaccini, contro la giustizia sommaria, contro la lentezza dei processi, nei confronti di una magistratura spesso ascientifica e superficiale, vuol dire incidere nella società. La correttezza dei periti interessa quanto la qualità delle perizie. Che siano i criteri di Daubert, come negli USA, o che si trovino altre soluzioni, il problema del rapporto tra giudizio dei magistrati e quello degli scienziati è urgente e ineludibile.
 
4) Dobbiamo assecondare l’innovazione tecnologica oppure affermare limiti etici?La medicina si trova di fronte allo stesso bivio della fisica dopo la bomba atomica. Quale è il ruolo dei medici nel decidere sugli strumenti di potenziamento psicofisico dell’essere umano e sui rapporti tra l’uso dei cosiddetti big data e il consenso informato?
 
5) I medici non hanno niente da dire sui costi incrementali dell’innovazione?Al di là dell’antico problema delle cosiddette scelte tragiche possiamo lasciare la determinazione del costo delle innovazioni all'economia di mercato o, al contrario, esigere trasparenza nella formazione dei prezzi dei farmaci e dei dispositivi e concorrenza tra le imprese? Sono i medici che, definendo l’equivalenza dei risultati e la sovrapponibilità delle reazioni avverse, individuano quali farmaci e dispositivi possono essere posti a gara? Chi decide il “value for money” dei farmaci e dei dispositivi, la Borsa o i medici?
 
6) Di fronte alla tendenza ad abbreviare i tempi della ricerca per giungere alla precoce immissione in commercio di nuove tecnologie, pur nel rispetto delle esigenze dei pazienti, chi decide sul rispetto della metodologia della scienza e quindi sulle garanzie da offrire ai cittadini, cioè se un farmaco sia o no efficace e sicuro, i medici o le imprese?
 
 
7) Sui rischi ambientaliè possibile volta per volta una posizione della professione che esprima una concreta mediazione fra le esigenze di produttività e di sviluppo e la tutela della salute sia ora che delle future generazioni?
 
8) E chi decide sull’equità, cioè sui limiti delle cure nell’interesse dei pazienti,ciascun medico in base alla propria autonomia o si cerca un compromesso con l’amministrazione? Al di la della razionalizzazione del servizio resta il fatto che il trattamento di ciascun caso ha un costo sempre maggiore. Se il bilanciamento fra l’interesse dell’individuo e della collettività è proprio della politica, la misura dei risultati inerisce la responsabilità delle organizzazioni sanitarie. Occorre un nuovo accordo con la società per trovare la misura tra la medicina da ipermercato e l’individualità della domanda di salute.
 
9) Le tecnologie moderne in particolare l’ITCsono strumenti potenti di integrazione e di supporto alla prassi medica. Tuttavia incidono negativamente nel rapporto col paziente che perde in individualità e possono avere effetti negativi sulla professione. La distruzione creatrice propria della tecnologia del mondo del capitale può provocare in futuro la necessità di un minor numero di medici con compiti diversi. Chi trova la mediazione?
 
10) Ultimo punto di un elenco provvisorio e incompleto: i medici debbono aprire un grande dibattito sulla fase finale della vita. Non possiamo seguitare a offrire tecnologie esorcizzando l'accanimento terapeutico. La fase "end stage" deve essere preparata col paziente e con i familiari con ampio margine di tempo e l'ascolto, la comprensione, lo stimolo anche spirituale alla resilienza e al coping, devono essere compiti del medico per riportare l'eutanasia al concetto primario di "buona morte" quanto più possibile serena e scevra da sofferenze. Di questo si deve discutere con la gente. La morte moderna non si esorcizza con la tecnica ma con la palliazione intesa come abito mentale del medico.  
 
Vi sono problemi di struttura che precedono quelli posti dalla medicina. Problemi che condizionano il modo con cui affrontare la tumultuosa trasformazione tecnologica e cognitiva della professione e l’evoluzione dei rapporti fra medicina e società; un lavoro politico arduo che non nasce spontaneo nei medici.
 
Tuttavia i medici devono ragionare sulla realtà dei fatti e prendere atto delle loro divisioni in una trasparente dialettica democratica, rinunciando ad un ideale di medico inesistente e all’autoreferenzialità. Se discutiamo sulla struttura della società, cioè sul rapporto tra economia e morale, almeno creeremo scandalo e consapevolezza.
 
Nell'epoca dei grandi trionfi della medicina, quasi per una sorta di irrazionalità pervasiva nella società, la domanda di salute appare distorta, la medicina è ben lontana dalla razionalità, i medici mostrano comportamenti spesso fuori del tempo. In conclusione proponiamo un "patto per la responsabilità" tra tutti i policy maker. I medici si assumono l'onere di combattere l'eccesso di consumismo inutile e dannoso e quindi, di fatto, di contrastare le scorribande del libero mercato che fa aggio sulle eccessive attese della gente. I politici condividano e supportino queste scelte fornendo gli strumenti amministrativi e organizzativi necessari.
 
E' compito delle organizzazioni sanitarie prendere consapevolezza che i rapporti tra medicina e mondo e tra medici e pazienti sono assai cambiati negli ultimi decenni. Esprimere il parere dei medici sui problemi che assillano la società, dai problemi della PMA alla cura degli anziani, dal costo della sanità alle contraddizioni del diritto, dai rischi ambientali, al giovanilismo, all'immortalità, insomma inserirsi in qualsiasi dibattito sulla scienza medica è ciò che la gente si aspetta e che restituisce autorevolezza e ruolo alla professione. Troppo spesso le riunioni dei medici si volgono a sterili recriminazioni o a frustrazioni corali; non è mai troppo tardi per riprendere in mano il proprio destino.
 
Antonio Panti
Presidente Omceo Firenze
Relazione alla III Conferenza nazionale della Fnomceo di Rimini

23 maggio 2016
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