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Medicina generale: la battaglia tra ”Sì e No Dipendenza” non fa bene alla sanità pubblica

di Claudio Maria Maffei

15 OTT - Gentile Direttore,
ho contato nell’ultimo mese almeno 30 interventi su QS sul passaggio  o meno alla dipendenza dei medici di medicina generale (Mmg) fino al recente resoconto dell’intervento del Ministro Speranza al Congresso della Federazione Italiana Medici di Medicina Generale. Intervento nel corso del quale il Ministro ha dichiarato che il passaggio dei Mmg alla dipendenza “è un tema da discutere in un secondo momento, non è il cuore della vicenda e chi insiste su questo tema vuole solo alimentare uno scontro. A me interessa costruire un SSN migliore valorizzando i medici di famiglia”.
 
Del resto il Ministro non poteva dire altro al Congresso del sindacato più forte della medicina generale il cui Presidente Scotti in una intervista a QS in occasione dello stesso Congresso ha dichiarato a proposito del passaggio alla dipendenza: “Se dovesse passare questo progetto smetto di fare il medico. È una mia posizione personale. Non capisco come si possa conciliare una autonomia professionale medica con un ruolo subordinato.”

 
A questa affermazione del Ministro Speranza hanno fatto seguito. sempre su QS. due interventi di segno diverso che hanno però entrambi richiamato il Ministro alla necessità di farsi carico da subito del problema della scelta tra dipendenza e convenzionamento.
 
Con la consueta autorevolezza Antonio Panti ha evidenziato tre criticità che di fatto orientano verso il mantenimento di un rapporto convenzionale:  gli aspetti contributivi e quindi pensionistici (impossibilità del pagamento delle pensioni ENPAM in essere, qualora venissero a mancare i contributi degli attivi, versati all’INPS e non più all’ENPAM), la questione della importanza di mantenere il rapporto fiduciario con la conseguente possibilità di cambiare medico,  la prossimità e quindi la capillarità dell’assistenza che in molte realtà solo gli ambulatori del singolo Mmg riescono a garantire.
 
Hanno a loro volta ribadito, ma con un segno diverso, l’urgenza della scelta anche gli oltre 150 firmatari di una lettera aperta al Ministro  Speranza che propongono il passaggio alla dipendenza in un “nuovo SSN pubblico italiano, equo e solidale per i Cittadini, nel quale potranno operare medici dell’ospedale e del territorio con pari dignità e con tutte le tutele e i diritti che ogni lavoratore ha il diritto di avere”. In questo caso a orientare verso la scelta della dipendenza è il principio di equità nei confronti degli operatori del SSN.
 
Questo dibattito/scontro che vede contrapposte due posizioni molto diverse (a favore e contro il passaggio alla dipendenza) si sviluppa contestualmente all’avanzare del processo che porterà alla declinazione operativa del PNRR che con le sue Case della Comunità (CdC) e con il modello di sanità territoriale che prevede impone sicuramente una diversa medicina generale dentro una diversa medicina del territorio.
 
Questa coincidenza tra rinnovo/evoluzione della convenzione e avvio del PNRR porta a sua volta a mettere in discussione anche il PNRR e le sue indicazioni.
 
Da una parte, ad esempio Garattini e Nobili, affermano che “il PNRR vada sfruttato soprattutto per dare una svolta radicale all’assistenza territoriale del SSN, a partire dall’inquadramento dei MMG” e dall’altra Belleri, tra i tanti, ricorda che “nelle CdC con le dimensioni previste da Pnrr, non potranno trovare sistemazione nemmeno al termine del quinquennio tutti i medici delle cure primarie attualmente in attività, figuriamoci in caso di passaggio immediato ed ope legis alla dipendenza” e si chiede “che fine faranno i medici che garantiscono la capillarità e la prossimità dell’assistenza nei piccoli comuni sparsi in vaste aree privi di CdC” e “chi garantirà l’assistenza dei cittadini residenti in aree rurali o nelle zone disagiate della montagna, lontane dalle CdC, già ora sguarnite di assistenza di base per il mancato ricambio generazionale”.
 
Non stupisce che di fronte a posizioni così divergenti in presenza di una emergenza nella emergenza come la realizzazione del PNRR il Ministro assuma una posizione che condivide con tutti quelli, e non sono pochi, che  affermano di non essere appassionati al tema del passaggio alla dipendenza dei Mmg. E quindi rimanda. In realtà io penso che rimandare il confronto su questo tema sia sbagliato, come è sbagliato trasformarlo in una sorta di limite che qualcuno difende come insormontabile e altri vorrebbero rimuovere al più presto.
 
Lasciando a quelli che ne sanno più di me sulla medicina generale il compito di fare proposte di dettaglio, mi limito ad osservare che molte delle posizioni ospitate qui su QS a proposito di dipendenza dei Mmg sono molto precise quando si tratta di evidenziare gli argomenti a sostegno della propria tesi e molto sfumate quando si tratta di argomentare “contro” le criticità che la propria tesi lascia irrisolte. Forse gioverebbe sforzarsi di affrontare il tema in tutta la sua complessità in modo da costruire quel percorso che porta verso l’unica cosa su cui tutte le posizioni convergono: la medicina generale deve cambiare.
 
A chi sostiene che il passaggio alla dipendenza sia indispensabile e urgente chiederei di specificare come si fa a risolvere tutte le questioni già citate che lo rendono difficile e per qualcuno impossibile: dagli aspetti contributivi e pensionistici a quelli sulla capillarità e prossimità che le Case della salute del PNRR non garantiscono. A chi vuole la continuità del rapporto convenzionale chiederei come si fa a renderlo coerente con il modello culturale e organizzativo che la risposta alla cronicità richiede e quindi con le esigenze di  continuità, di multidisciplinarietà  e multiprofessionalità di lavoro in team, di condivisione di obiettivi tra livello specialistico e livello delle cure primarie e di modifica dei ruoli  professionali.
 
Quasi mai nel dibattito si è fatto riferimento a esperienze concrete di evoluzione della medicina generale in Italia e in altri paesi. A solo titolo di esempio i microteam sono considerati da Scotti la soluzione più adatta ( “Noi proponiamo dei micro team composti da 4-5 mmg con infermieri e personale di studio che potranno diventare gli spoke delle Case della Comunità e in raccordo con esse”), mentre per i firmatari della lettera al Ministro Speranza i microteam sono un “restyling linguistico per definire un modello vecchio perché applicato da almeno quindici anni con l’ACN della Medicina Generale 2004-2005, spacciato per “novità” e già dimostratosi di limitata utilità per l’ingovernabilità del sistema generale”.
 
Forse uscire dalla trincea dello scontro tra Pro e No Dip per affrontare in campo aperto il tema della convenzione/dipendenza trattandolo come un problema di sanità pubblica complesso su cui ci sono già esperienze e dati potrebbe aiutare.
 
Claudio Maria Maffei
Coordinatore scientifico Chronic-On

15 ottobre 2021
© Riproduzione riservata


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