Toscana. I Piani integrati di salute e di inclusione zonale. Ecco gli obiettivi: più servizi per i cittadini e centralità del territorio

di Riccardo Nocentini

La Giunta della regione Toscana ha dato il via libera alle nuove Linee di indirizzo per i Piani integrati di salute (Pis) e per i Piani di inclusione zonale (Piz). Grazie alla centralità del territorio i cittadini potranno contare su un numero crescente di servizi. Entrambi i Piani avevano già ricevuto il benestare dalla Conferenza Regionale dei sindaci, lo scorso 13 aprile. Ecco tutti gli obiettivi della Regione, anche alla luce dei cambiamenti sociali, economici e culturali evidenziati dall'Osservatorio Sociale Regionale

06 GIU - Contesto
In un interessante studio di Ascoli e Pavolini del 2012 sul welafare italiano (Stato e mercato n.96, 2012, "Ombre rosse. Il sistema di welfare italiano dopo venti anni di riforme") viene analizzata in maniera completa e approfondita la specificità italiana rispetto al resto dell'Europa, con particolare attenzione al settore sanitario e socioassistenziale. La tesi di fondo è che, in Italia, a partire dagli anni '90 siano state portate avanti politiche di contenimento della spesa (reatrenchment), senza un'operazione di "ricalibratura" della spesa e dei servizi orientata a rispondere ai nuovi rischi sociali con adeguate azioni di  social investment. In questo contesto nazionale si muove oggi la Regione Toscana che, già da tempo, lavora in un'ottica di forte integrazione delle politiche sanitarie e sociali.
 
Riprendendo il Documento dell'Agenzia Regionale di Sanità Toscana "Le diseguaglianze di salute in Toscana" (dicembre 2016) potremmo dire che la salute  non è solo sanità, ma molto altro e la sfida consiste nella qualità delle cure e nella  sostenibilità del sistema mantenendo fermo il principio di universalità e di equità. Il servizio sanitario regionale si deve rivolgere a tutti per essere di qualità, ma insieme si deve porre l'obiettivo di ridurre la forbice tra le famiglie più avvantaggiate e quelle meno, diminuire le diseguaglianze di salute. Per raggiungere questo obiettivo le politiche devono essere integrate così da agire sia sulle determinanti cosidette distali (istruzione, occupazione, reddito, caratteristiche sociali dell'area nella quale viviamo) che su quelle prossimali (stili di vita, condizioni ambientali, fattori igienici o biologici).  
In questa direzione ben può essere reinterpretata e valorizzata quella caratteristica del modello toscano che consiste nella centralità del territorio. In Toscana, da molto tempo, è stata scelta la valorizzazione del territorio che indica un taglio culturale orientato responsabilizzare la comunità e l’ente locale. La risposta ai problemi sociali e sanitari viene data con politiche orizzontali, che si fanno nel territorio e si devono tenere in relazione con le politiche economiche, con le politiche della salute, con le politiche ambientali. E’ un modello che si basa più sui servizi che sui trasferimenti monetari alle famiglie e agli individui. Ci sono anche aiuti monetari alle famiglie, ma l’elemento caratterizzante è il servizio pubblico a cui il cittadino si rivolge, e a cui gli operatori pubblici, o privati sotto la regia del pubblico, danno una risposta.
 
Centralità del territorio significa alleanza virtuosa tra istituzioni locali, amministrazioni sanitarie, associazioni, volontariato e privato sociale, anche se questa alleanza, oggi, deve essere ridefinita. L'Osservatorio Sociale Regionale nel suo primo rapporto nel 2017 su "Il terzo settore in Toscana", sottolinea come, anche alla luce dei nuovi cambiamenti sociali, economici e culturali, l'associazionismo viva un protagonismo che, per quantità e qualità degli interventi, gli conferisce un ruolo sempre più importate, anche se incontra criticità legate alla 1)frammentazione dei soggetti, 2)all'aumento della professionalizzazione e 3)all'ascesa del volontariato individuale rispetto a quello organizzato.
 
La nuova Programmazione di Zona va considerata all'interno dell'evoluzione di queste  tendenze, come un'opportunità di risposta più consapevole che, attraverso la partecipazione di tutti gli attori coinvolti, può riuscire a definire obiettivi ed azioni capaci di fornire soluzioni per nuovi rischi sociali e orientare, dal basso, le politiche del nuovo Piano sanitario sociale integrato regionale.
 
Il 13 aprile 2017 la Conferenza Regionale dei sindaci ha discusso le nuove Linee di indirizzo per i Piani integrati di salute e per i Piani di inclusione zonale e successivamente sono state approvate con delibera di Giunta regionale n.573 del 29.05.17. Si tratta di un documento complesso e molto importante per la modalità di lavoro delle zone distretto, anche in considerazione delle maggiori potenzialità delle stesse, definite nomativamente, in maniera particolare, nella l.r. 84/2015 e nella l.r. 11/2017. Cerchiamo di descrivere i contenuti principali delle Linee di indirizzo focalizzando su 1)Finalità istituzionali, 2)Governace e programmazione, 3)Nodi cruciali delle linee di indirizzo PIS e PIZ.
 
1) Finalità istituzionali
La missione della programmazione di zona è quella di confrontarsi con un quadro complesso e frammentato che deve essere ricondotto a un unità attraverso la costruzione del sistema dei servizi e dei percorsi assistenziali, la definizione degli  obiettivi essenziali di assistenza, la valutazione del soddisfacimento dei bisogni di salute e di benessere in ambito zonale. Inoltre la programmazione richiede una coerenza con il livello della gestione dell'erogazione dei servizi.
 
I Piani integrati di salute (PIS) devono essere intesi come il luogo della ricomposizione tra 1)finalità degli enti locali e aziende USL, 2)tra funzioni sociali e funzioni socio-sanitarie, 3)tra risorse comunali, azienda USL o di altri fondi pubblici o privati.
 
La Regione per sostenere la programmazione delle zone può:
•    Fornire un metodo di lavoro, anche tramite griglie standardizzate, che renda possibile lo svolgimento del processo durante tutte le fasi;
•    Elaborare i dati inseriti dai territori, consentendo di sfruttare le competenze e i sistemi informativi  per definire quadri di sintesi delle informazioni raccolte;
•    Restituire ai territori i risultati elaborati a livello regionale, capaci di definire una visione complessiva, ma anche dettagliata, a seconda delle esigenze, utili per ridefinire gli obiettivi successivi;
•    Siluppare e implementare un sistema di valutazione, dei risultati ma sopratutto degli esiti.
 
In questo modo è possibile innestare una logica, non tanto competitiva, ma di comparazione, di imitazione e diffusione delle best practices tra zone distretto.
 
2) Governace e programmazione
Nel sistema sanitario e sociale della Regione Toscana la governance istituzionale si articola attraverso un sistema di conferenze dei sindaci che dal livello di zona distretto (conferenza zonale e zonale integrata con il direttore genenale USL, o assemblea dei soci della Società della salute) arriva fino alla livello dell'azienda USL (conferenza aziendale) per poi salire fino alla conferenza regionale dei sindaci.
La funzione principale di queste conferenze è quella di formualare e/o approvare gli atti fondamentali di programmazione per il livello di propria competenza, rappresentano il momento decisionale nel quale si traducono le finalità istituzionali dei comuni in obiettivi e azioni concrete.
 
L'atto fondamentale di programmazione che ricomprende tutte le politiche è il PRS (piano regionale di sviluppo) [1]. Entro un anno dall'approvazione del PRS (quindi entro marzo 2018) viene elaborato  il PSSIR (piano sanitario e sociale integrato regionale) [2]. C'è poi il Piano di area vasta (PAV) [3], il piano attuativo locale dell'azienda USL (PAL) [4] e quello dell'azienda univeritaria (PAO) [5], e quelli di zona, il piano integrato di salute (PIS)[6] e il piano di inclusione zonale (PIZ) [7]. 
 
Vero è che gli atti di programmazione si recepiscono dall'alto verso il basso (top down), ma anche dal basso verso l'alto (bottom up) in una logica di valutazione reciproca e di feedback continuo. Inoltre non esiste un momento nel quale tutti gli atti sono allineati, come i cavalli davanti al canape al Palio di Siena, c'è una sfasatura tra i vari atti di programmazione, ma questo può permettere una reciproca integrazione.
 
Quindi, nell'attesa del nuovo PSSIR,  è importante il ripensamento della programmazione di livello zonale che, con le nuove linee di indirizzo PIS e PIZ della Regione Toscana, vuole rendere più integrata, fino ad una vera e propria elaborazione in un unico atto, le policies sanitarie, sociosanitarie e socioassistenziali. Il concetto fondamentale è quello di territorio inteso come la comunità nella quale i comuni incontrano la partecipazione delle associazioni, della cittadinanza attiva, del privato sociale e della rete degli attori istituzionali come ad esempio le scuole.
 
3) Nodi cruciali delle linee di indirizzo PIS e PIZ
Le nuove linee di indirizzo definiscono vari aspetti che sono necessari per una corretta programmazione da parte delle zone distretto. Può essere utile evindenziare i nodi che distinguono la fase attuale da quelle precedenti così da poterne derivare utili consigli.
Prima di tutto si chiarisce che il PIS, piano integrato di salute, torna ad essere uno strumento di livello zonale, dopo che, per un periodo (dal 2014 al primo gennaio 2016) era di livello aziendale.
 
L'obiettivo delle linee di indirizzo è quello di rispondere a una previsione di legge (art.21 comma 7, l.r.40/2005) che prefigura un'integrazione sempre più spinta fino a prevedere che il ciclo di programmazione del PIS possa assorbire l'elaborazione del PIZ (art.21 comma 4, l.r. 40/2005). Anzi nelle linee di indirizzo si precisa che l'elaborazione unica dei due piani, nella quale il PIZ è ricompreso nel PIS, è prioritaria e, solo se non ci sia accordo nella conferenza zonale, il PIZ può essere separato dal PIS, ma deve comunque essere coordinato con questo. 
 
Nella fase di attesa del nuovo PSSIR, ma con un PRS approvato, i PIS vedranno una estensione della loro vigenza, ma con un necessario aggiornamento, sulla base del PRS, degli aggiornamenti normativi e degli atti regionali, che riguarderà anche il profilo di salute e i programmi operativi annuali. Dove non è stato fatto il PIS, in questa fase, alle zone basterà approvare il profilo di salute e il piano operativo annuale. Dopo l'approvazione del PSSIR, le zone avranno 4 mesi per approvare il PIS nella sua completezza.
 
Nelle linee di indirizzo, relativamente alla parte conoscitiva, che rappresenta la   lettura del territorio ed è composta dal profilo di salute, bisogni di salute  con i rispettivi indicatori e analisi di contesto, e  dal sistema dei servizi che riguarda una  mappatura che individua accessi, presidi, servizi, protocolli professionali. Su questo piano una novità sarà quella della predisposizione di report zonali da parte di ARS, MES e Osservatorio sociale regionale, così da facilitare il lavoro conoscitivo delle zone e concentrare maggiore impegno nella definizione degli obiettivi e della programmazione vera e propria. Inoltre, sempre ARS, MES e Osservatorio sociale regionale focalizzeranno un numero di indicatori (circa 50), che copra le aree tematiche del profilo di salute (l'aspetto demografico, lo stato di salute e gli altri fattori che incidono sullo stato di salute).
 
Più che in passato questa parte conoscitiva, e i rispettivi dati e indicatori, deve trovare una coerenza di liguaggio con la parte della valutazione del PIS. La valutazione ha uno scopo diverso, perchè riguarda il raggiungimento di obiettivi in un'ottica di miglioramento continuo, ma deve comunque retroagire sulla conoscenza del territorio, perchè insieme rappresentano due momenti, uno a monte e uno a valle, di uno stesso processo. La valutazione di risultato è relativa agli obiettivi specifici della programmazione di ogni singola zona (art. 21 comma 2, l.r.40/2005).
 
La valutazione degli esiti riguarda l'impatto delle politiche sociosanitarie su ogni singolo ambito zonale e richiede un'analisi di sistema complessivo e una standardizzazione che deve dialogare con la lettura del territorio emersa dal profilo di salute. Pertanto gli stessi attori che si sono occupati del profilo di salute, Regione, ARS, MES e Osservatorio sociale regionale, devono sviluppare il sistema di valutazione armonico con il profilo di salute e condiviso con gli stakehoders locali. 
 
La parte centrale rigurda la vera e propria programmazione che, individuato un quadro sintetico dei problemi/bisogni e delle opportunità/risorse, deve definire una gerarchia delle priorità declinate in obiettivi e azioni, per poi passare alla parte più corposa e complessa, quella della stesura dei programmi. Un obiettivo che le linee di indirizzo vogliono raggiungere è quello di rendere comparabili tra loro gli atti di programmazione delle varie zone.
 
Per fare questo vengono definite le aree di programmazione (cure primarie, sociosanitaria, socioassistenziale, promozione e prevenzione della salute, contrasto alla violenza di genere) con i rispettivi settori che ricomprendono una serie omogenea di attività (per le cure primarie: presidi territoriali, aft, sanità di iniziativa etc) e, per ognuna di queste aree viene fornita una griglia propedeutica standard per la raccolta dei programmi suddivisa in due parti, una che riguarda i servizi e una che riguarda i percorsi assistenziali.
 
Quando dalla programmazione pluriennale si passa a quella annuale (POA), che, tra le altre cose, è condizione per l'attivazione delle risorse ricomprese nel fondo sociale regionale, rimane lo stesso schema, diciamo che il livello di declinazione arriva fino alle singole attività ricomprese in ogni settore. La programmazione annuale descrive tutte le attività che vengono svolte. Ogni zona ha la discrezionalità di programmare le attività che ritiene più opportune, ma lo deve fare incasellandole secondo un un elenco di attività specificato in allegato alle linee di indirizzo sul PIS e PIZ. Questo permette una rilevazione regionale dei dati e una comparazione tra le zone. Le fonti dell'elenco delle attività da inserire nelle griglie  per la programmazione annuale sono ricavate dal nomeclatore sociale toscano e dal DPCM 12 gennaio 2017 "Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza" integrate con altr fonti normative regionali specifiche per i vari settori socioassistenziali sociosanitari.
 
Riepilogo ragionato sulle linee di indirizzo PIS e PIZ
1) L'obiettivo principale delle linee PIS e PIZ é un obiettivo di processo, cioè si cerca di indicare attraverso apposite schede e griglie una modalità uniforme di programmazione. Obiettivo secondario, ma comunque importante, é quello di descrivere come è strutturata la programmazione zonale e ripercorrerne l’evoluzione normativa, indicando una preferenza verso l’assorbimento - pur non obbligatorio laddove c'è la Conferenza dei sindaci e non l'Sds- del piano di inclusione Zonale dentro il Piano Integrato di Salute.
 
2) Considerando che non sempre è scontato distinguare un obiettivo di processo (quindi un metodo), con un obiettivo di prodotto (nel nostro caso i contenuti della programmazione), può essere utile la definizione di una delibera quadro regionale che ricomprenda gli obiettivi che i vari settori regionali, ma anche le stesse zone, indicano come prioritari per la programmazione di zona. Tale delibera può essere anche un supporto bottom up alla costruzione del PSSIR.
 
3) Le linee di indirizzo appaiono come un utile punto di partenza per innovare il metodo di lavoro attraverso schede e griglie omogenee, che potrebbero trovare un ulteriore rimodulazione e integrazione dopo il confronto con le zone nel momento concreto della programmazione -come abbiamo detto entro la fine dell'anno devono fare obbligatoriamente la programmazione annuale-.
 
4) A seguito di tutti i cambiamenti normativi che hanno trasformato gli assetti istituzionali e la relativa programmazione, si rende necessaria l’elaborazione di un pensiero in sviluppo che concettualizzi in maniera sistemica la programmazione regionale nelle sue articolazioni e relazioni, in costante apertura rispetto all'esterno, una sorta di governace unitaria della programmazione.
 
Riccardo Nocentini
Posizione organizzativa settore Politiche per l'integrazione socio-sanitaria Regione Toscana

06 giugno 2017
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