Il labirinto delle Aou: solo tre hanno il via libera dello Stato, le altre sono in un limbo giuridico

Il d.lgs. 502/1992 ha introdotto il modello dell’azienda, quale soggetto dotato di personalità giuridica pubblica e di autonomia organizzativa, amministrativa, gestionale, contabile, tecnica e patrimoniale, per l’erogazione delle prestazioni sanitarie ricomprese nei LEA.
Successivi interventi, in particolare la c.d. “riforma Bindi” del 1999, hanno consolidato:

– il ruolo programmatorio e di governo delle Regioni;

– la distinzione tra Asl e Aziende ospedaliere,

– l’impianto “imprenditoriale” delle strutture del SSN, che riassumeva e ampliava le anzidette sei definizioni di autonomia.

In tale cornice si collocano quindi sia le AO e le AOI che le AOU, ma con fonti e funzioni differenti. La confusione che ha portato all’inattuazione del d.lgs. 517/1999, che si sta ingigantendo anche oggi, porta a precisare che una cosa è l’AOU (Azienda Ospedaliero-Universitaria integrata con il SSS) mentre altra è l’AOI (Azienda Ospedaliera integrata con l’Università).

La specialità delle AOU
Il d.lgs. 517/1999 costituisce la norma regolatoria cardine per la disciplina dei rapporti tra: SSN, Regioni e Università.
Elemento qualificante è l’integrazione organica e strutturale dell’assistenza ospedaliera con la didattica universitaria e la ricerca clinica, disciplinata da un Protocollo d’intesa Regione–Università, sottoposto a valutazione dei Ministeri competenti (Salute e Università) e recepito nel DPCM costitutivo dell’AOU. Al riguardo, solo quest’ultimo attribuisce alla struttura lo status giuridico pieno di Azienda ospedaliera universitaria, determinante la sua esistenza giuridico-economica.
Questo spiega perché la disciplina delle AOU rimanga necessariamente ancorata alla fonte statale e non possa essere integralmente “regionalizzata”, atteso il fondamentale ruolo che assume nella formazione universitaria di competenza esclusiva dello Stato, ex art. 117, comma 2, lett. n), della Costituzione.

AOU e AOI: differenza di definizione, funzione e fonte
Sul piano giuridico, le AOU:

– sono aziende del SSN, con personalità giuridica pubblica;

– sono assoggettate al modello aziendale e alla governance sanitaria delineata dal d.lgs. 502/1992;

– sono, in più, strutture accademiche, in quanto sedi di:
a) corsi di laurea in Medicina e Chirurgia e nelle professioni sanitarie;
b) scuole di specializzazione;
c) ricerca scientifica clinica e traslazionale.
Nella buona sostanza, esse sono il risultato di una integrazione “forte” tra Regione e Università, sancita dal Protocollo d’intesa e perfezionata dal DPCM che ne riconosce formalmente l’esistenza.
Nella prassi, tuttavia, si registra un dato significativo: a fronte di circa trenta strutture qualificatesi o ritenute AOU, solo tre risultano in possesso del DPCM costitutivo; le altre si trovano in una sorta di limbo giuridico, frutto di scelte regionali e di intese locali non compiutamente recepite dall’ordinamento statale.
Le Aziende ospedaliere integrate (AOI), viceversa, non costituiscono una categoria giuridica definita da una fonte statale specifica.

Esse:

– sono riconducibili alle “aziende ospedaliere”, di cui al d.lgs. 502/1992 rivisitato dal d.lgs. 229/1999;

– sono aziende del SSN con personalità giuridica pubblica e finalità primaria di erogazione dell’assistenza ospedaliera;

– non hanno alcun obbligo strutturale di integrare didattica e ricerca, che possono essere eventualmente svolte mediante convenzioni, senza giungere a una vera integrazione organica con l’Università.

Il termine “integrata” non è definito univocamente a livello statale. Esso è stato introdotto, in prima battuta, da alcune Regioni (tra cui Veneto, Emilia-Romagna, Toscana) per descrivere modelli organizzativi in cui l’ospedale:

– è inserito in reti cliniche regionali complesse;

– è strettamente connesso al territorio e ai servizi distrettuali,

-talora coopera con le Università, ma senza che ciò comporti integrazione strutturale.
Da qui la formula sintetica, corretta sul piano sostanziale: AOI riconducibile ad AO, con specifiche soluzioni organizzative di matrice regionale.

Ne consegue che:

– l’AOU è una struttura “imprenditoriale” (a seguito di integrazione della regola generale ex art. 3 del d.lgs. 502/1992 modificata dalla “riforma Bindi del 1999) pubblica speciale, ad alta specialità clinica e con funzione anche accademica e scientifica, riconosciuta dallo Stato;

– la AO/AOI è un erogatore pubblico complesso, ma con missione principalmente assistenziale e territoriale.

Il personale medico delle AOU e AOI
L’anzidetta distinzione tra Aziende Ospedaliero-Universitarie integrate con il SSN (AOU) e Aziende Ospedaliere Integrate (AOI) con il sistema universitario impone un approfondimento sul profilo del personale impiegato. Nelle prime opera personale a composizione mista — universitario e dipendente dal Servizio sanitario nazionale (SSN) — con il personale universitario soggetto a un regime convenzionale disciplinato da protocolli regionali e dal DPCM 24 maggio 2000. In tale contesto, il personale docente e ricercatore universitario conserva il proprio rapporto di pubblico impiego con l’Università, svolgendo parallelamente attività assistenziale presso le AOU.

Questo duplice regime, ulteriormente ridefinito dalla riforma universitaria introdotta dalla legge n. 240/2010, giustifica un trattamento differenziato rispetto al personale sanitario non universitario, in particolare con riferimento alle modalità di copertura degli incarichi apicali. Una differenza rilevante emerge nella procedura di conferimento dell’incarico di Direttore di Struttura Complessa (tradizionalmente “primario”).

Nelle AOU la nomina avviene tramite designazione o proposta dell’Università, previo accordo con la Regione e con l’Azienda sanitaria, secondo quanto previsto dagli artt. 6-8 del d.lgs. n. 517/1999. Tale disciplina risponde all’esigenza di garantire continuità e coerenza tra attività assistenziale e attività didattico-scientifica, richiedendo una figura dotata non solo di competenze cliniche di livello apicale, ma anche di qualificazione scientifica e titolarità accademica.

Diversamente, nelle Aziende Ospedaliere Integrate — prive di integrazione strutturale con l’Università e orientate alla sola funzione assistenziale — il medesimo incarico è conferito mediante concorso pubblico, con valutazione comparativa dei titoli e colloquio tecnico, ai sensi dell’art. 15-ter del d.lgs. n. 502/1992, nel rispetto della disciplina generale del reclutamento pubblico di cui all’art. 35 del d.lgs. n. 165/2001.

Ne deriva che la diversità dei procedimenti non integra una disparità di trattamento, ma costituisce espressione della differente natura funzionale dei due modelli: nelle AOU prevale la logica dell’integrazione didattico-assistenziale e della qualificazione scientifica, nelle AOI (o ACOI nella terminologia regionale) prevale invece la logica del servizio sanitario universale e della selezione concorsuale aperta.

In questo senso si è pronunciata la giurisprudenza amministrativa, che ha più volte affrontato la distinzione tra AOU e AOI, riconoscendo che la diversa modalità di nomina dei direttori di struttura non determina violazione dei principi di imparzialità o concorsualità, in quanto giustificata dalla diversa funzione istituzionale delle due tipologie di aziende.

Ettore Jorio