Gentile Direttore, condividendo quanto affermato da Claudio Maffei su QS vorrei nuovamente ribadire quanto la legge delega 1825, per come è scritta oggi, sposta l’asse del Ssn verso l’ospedale (soprattutto di eccellenza ed elettivo) e verso il privato accreditato, indebolendo prevenzione, territorio, universalismo ed equità sanciti da 833/78, DM77 e art. 32 Costituzione.
Vediamo perché:
1. Natura della delega e spostamento del baricentro politico
Il Ddl 1825 è una delega ampia al Governo per rivedere il modello organizzativo del SSN (D.Lgs. 502/1992) su proposta del Ministero della Salute, di concerto con MEF e MUR, entro il 31 dicembre 2026.
La formulazione delle finalità è volutamente generale (tutela della salute, efficienza, sostenibilità) e lascia ai decreti delegati il contenuto politico sostanziale: assetto di ospedali d’eccellenza, rapporto con privato, modifica di DM70/2015 e DM77/2022, impatto su LEA/LEPS.
Conseguenza:
il Parlamento si limita a fissare cornici vaghe, trasferendo al binomio Salute–MEF decisioni che definiscono in concreto il modello di SSN (pubblico/universale vs misto orientato al mercato, territorio vs ospedale), con un grado di discrezionalità altissimo.
2. Rottura dell’asse DM77–L.833: territorio e prevenzione marginali
Il DM77/2022 ha codificato modelli e standard per l’assistenza territoriale (Case della comunità, COT, infermieristica di famiglia/comunità, ADI, 116117), con l’intento di riequilibrare un SSN troppo centrato sull’ospedale e di rafforzare la prossimità, l’integrazione sociosanitaria e la presa in carico delle cronicità nella continuità clinico-assistenziale.
Il DDL 1825, pur richiamando nominalmente il “potenziamento dell’assistenza territoriale”, non prevede risorse specifiche e vincolanti né ribadisce l’intangibilità degli standard DM77, che sono anzi esplicitamente posti fra gli oggetti di revisione insieme a DM70.
Conseguenze:
si apre la strada a una “riscrittura” del DM77, potenzialmente al ribasso, che può svuotare di contenuto l’idea di rete territoriale come secondo pilastro forte del SSN, riducendola a un insieme di servizi residuali, non standardizzati, fortemente condizionati dalle compatibilità finanziarie regionali; evidentemente l’esperienza Covid19 non ha insegnato niente!!!
la prevenzione e la promozione della salute, già sottofinanziate, non sono presidiate da obiettivi stringenti né da una clausola di non regressione rispetto all’impianto della L.833/1978.
Questo significa spostare il modello da un SSN “universalistico preventivo e territoriale” (logica 833/DM77) a un SSN “selettivo e ospedale-centrico”, dove il territorio è la variabile di aggiustamento di bilancio. Dimostrando il divario tra cambi di paradigma enunciati a parole, e realtà degli atti legislativi che li contraddicono.
3. Centralità degli ospedali d’eccellenza e ruolo del MEF
Il DDL è costruito intorno alla riorganizzazione ospedaliera, con particolare enfasi su ospedali di eccellenza a vocazione nazionale e internazionale, revisione della rete DM70, e possibilità di nuovi modelli di governance per poli di terzo livello.
In una nota sindacale nazionale (Cgil) si sottolinea come il testo sia privo di coperture dedicate per il complesso della riforma, ma preciso nell’indicare finanziamenti mirati e governance ministeriale per gli ospedali d’eccellenza ed elettivi.
Conseguenze:
si crea un “circuito protetto” per poche strutture di eccellenza, che diventano il fulcro dell’immagine del SSN, mentre la rete ospedaliera di base e il territorio restano esposti a tagli, riconversioni e processi di razionalizzazione guidati dal MEF;
il baricentro decisionale si sposta ulteriormente su Ministero della Salute e MEF, ridimensionando il ruolo programmatorio delle Regioni e del Parlamento sugli aspetti più delicati (scorporo degli ospedali d’eccellenza, contratti con privati, criteri di remunerazione).
Di fatto, in termini politico-istituzionali, è una ricentralizzazione selettiva: lo Stato si riprende la regia di alcuni “asset strategici” (ospedali bandiera, formation hubs, reti ad alta specialità), mentre lascia alle Regioni la gestione di un territorio sottofinanziato, con il rischio di accentuare le fratture Nord–Sud. Non era questa l’idea di centralizzare verso lo Stato la capacità di ridisegnare il perimetro dell’universalismo e dell’equità nell’esigibilità del diritto alla salute delle persone!
4. Universalismo, equità e rischio di privatizzazione strisciante
Analisi indipendenti mettono in evidenza come la delega, pur richiamando nei principi “universalità, equità, solidarietà”, apra spazi ampi alla riorganizzazione del rapporto pubblico-privato: ospedali elettivi, forme innovative di gestione e finanziamento, ridefinizione delle regole dell’accreditamento.
Si concretizza il rischio di alterazione dei pilastri di universalità e globalità delle cure, di rafforzamento del privato accreditato e di avanzamento de facto del secondo pilastro (fondi e assicurazioni), a fronte di un indebolimento del SSN pubblico.
Conseguenze:
si configura un SSN “a geometria variabile”, dove i LEA formali restano sulla carta, ma l’accesso effettivo dipende dalla capacità delle Regioni di finanziare la rete territoriale e dalle possibilità individuali di integrare con assicurazioni, fondi, prestazioni private; Chi ha soldi si paga le cure, chi non ne ha non si cura o si rivolge agli ospedali “per poveri” sede di Pronto Soccorso.
l’enfasi sulla sostenibilità economico-finanziaria, combinata con la possibilità di ridisegnare criteri e tariffe, può spingere verso una selezione implicita delle prestazioni coperte pubblicamente, con rischi di razionamento per cronicità, non autosufficienza, salute mentale, dipendenze, fragili e fasce vulnerabili.
Il DDL non dichiara esplicitamente una scelta di “secondo pilastro”, ma ne predispone le condizioni materiali: sottofinanziamento del territorio, valorizzazione del privato su segmenti ad alta redditività, crescente distanza fra LEA teorici e prestazioni realmente garantite.
5. Impatto su diritti di cittadinanza e coesione territoriale
L’universalismo della L.833/1978 è legato alla capacità del SSN di garantire livelli uniformi di tutela su tutto il territorio nazionale, in coerenza con art. 3 e 32 Costituzione.
Il DDL 1825, collegato alla manovra di finanza pubblica, interviene in modo selettivo: rafforza poli di eccellenza (concentrati in aree già forti), mette in discussione lo standard minimo nazionale del territorio (DM77), lascia irrisolto il nodo del sottofinanziamento cronico, e apre a una maggiore esposizione alle logiche di mercato.
Conseguenze sul medio periodo:
maggiori diseguaglianze tra Regioni e all’interno delle Regioni (aree urbane vs interne), con aumento della mobilità sanitaria Sud–Nord e intra-regionale; Si rafforzano i più forti e s’indeboliscono quelli già deboli.
scivolamento del diritto alla salute da diritto soggettivo universalmente garantito a “opportunità di cura” condizionata da luogo di residenza, condizione socio-economica e capacità di accedere al privato o di spostarsi verso i poli di eccellenza.
6. Perché questa delega non va emendata ma respinta:
In questo quadro, la promessa di “rafforzare universalismo ed equità” rischia di diventare retorica, mentre nella pratica si costruisce un sistema a più velocità, con diritti sostanzialmente diversi a seconda del CAP, del reddito e del tipo di bisogno di salute. Ciò contrasta con l’impianto della Legge 833/78 e con una lettura avanzata degli articoli 3 e 32 della Costituzione.
Questa legge delega prevede una delega ampia, priva di risorse certe, ma molto incisiva nel ridefinire i rapporti di forza tra ospedale e territorio, pubblico e privato:
la delega interviene sul cuore del modello di SSN, senza un mandato chiaro a rafforzarne i caratteri universalistici e pubblici e senza garanzie di non regressione su territorio, prevenzione, equità;
l’asse si sposta di fatto verso un SSN in cui l’ospedale viene riposto al centro e se ne rafforza la funzione, con poli ospedalieri di eccellenza molto tutelati e un territorio lasciato a compatibilità di bilancio e a “misure riorganizzative” senza copertura;
Il rapporto pubblico-privato viene ribilanciato a favore del privato accreditato, soprattutto nei segmenti a maggiore redditività, con un avanzamento implicito del secondo pilastro;
L’effetto prevedibile è un aumento delle disuguaglianze territoriali e sociali di accesso, incompatibile con l’universalismo sostanziale previsto dalle norme in vigore dalle 833/78 in poi;
Quindi, come giustamente richiamato nell’articolo di Claudio Maffei su QS “La legge delega per il riordino del SSN va ritirata”, ritengo che non ci si può limitare ad una generica “migliorabilità” del testo, ma porre una questione di principio: o si ritira la delega e si apre un confronto trasparente, partecipato, su come aggiornare il SSN restando dentro l’orizzonte della L.833/78, del DM77 e dell’art.32 e quindi senza svilire i valori fondanti della nostra Costituzione
oppure si fissano condizioni vincolanti di non regressione (sugli standard territoriali, sulle garanzie di finanziamento, sui limiti e regolazione pubblica all’espansione del privato, sulla riduzione delle diseguaglianze Nord-Sud) che però realisticamente, non sono compatibili con l’impianto attuale della delega, nè con la cornice di finanza pubblica in cui questa si colloca.
Quindi, per tutte queste ragioni, il DDL 1825 va ritirato e ritengo utile, come richiamato sempre sull’articolo di Maffei su QS, un sostegno collettivo a questa posizione.
