La sanità pubblica (sempre più definanziata) perde terreno mentre avanzano privato e assicurazioni. Upb: “Il Ssn è sempre più un sistema ibrido”

Il Servizio sanitario nazionale regge, ma si trasforma. E il peso del privato, sia sul versante del finanziamento sia su quello della produzione di servizi, continua a crescere. È il quadro che emerge dal Focus dell’Ufficio parlamentare di bilancio su “Pubblico e privato in sanità: il finanziamento, la produzione e le imprese”, un’analisi che restituisce la fotografia di un sistema sempre più ibrido, con luci e ombre sul piano dell’equità e dell’efficienza.

L’Upb parte da un dato strutturale: in Italia la spesa sanitaria complessiva si attesta all’8,4 per cento del Pil, un valore inferiore a quello di Francia, Germania e Regno Unito, dove si supera abbondantemente quota 10. Ma è la composizione del finanziamento a fare la differenza. Mentre nell’Unione europea la copertura pubblica raggiunge l’80 per cento della spesa totale, in Italia si ferma al 73 per cento. A compensare sono le famiglie, che pagano di tasca propria il 23,6 per cento del totale, quasi nove punti in più rispetto alla media Ue. E la quota è destinata a salire se si considerano anche le detrazioni fiscali per le spese sanitarie, che nel 2023 hanno sottratto all’erario circa 4,6 miliardi di euro, con benefici che, sottolinea l’Upb, risultano “tendenzialmente crescenti all’aumentare del reddito”.

Negli ultimi dodici anni la spesa pubblica è scesa dal 6,6 al 6,3 per cento del Pil, mentre la spesa diretta delle famiglie si è stabilizzata intorno al 2 per cento. A crescere in modo significativo sono stati i regimi di finanziamento volontari, in particolare le assicurazioni sanitarie e i fondi integrativi. Questi ultimi hanno visto il numero di iscritti balzare da 5,8 milioni del 2013 a 16,3 milioni nel 2023, con un volume di risorse erogate che ha superato i 3 miliardi. Di queste, quasi due terzi sono andate a coprire prestazioni di natura sostitutiva rispetto a quelle garantite dal Ssn, non integrative.

Il fenomeno, spiega l’Upb, è stato favorito da un sistema di agevolazioni fiscali che nel 2023 ha comportato un minor gettito Irpef stimato in 1,1 miliardi e minori introiti contributivi per circa 600 milioni. Un meccanismo che, secondo l’analisi, presenta profili critici sotto il profilo distributivo: i beneficiari sono prevalentemente lavoratori dipendenti con redditi medio-alti e residenti nelle regioni settentrionali.

Dal lato della produzione, gli equilibri si sono progressivamente spostati verso il settore privato. Tra il 1995 e il 2024 la quota pubblica del valore aggiunto nella sanità è diminuita di quasi 5 punti percentuali, attestandosi al 53 per cento. La contrazione, concentrata negli anni successivi alla crisi del debito sovrano, riflette l’andamento del personale del Ssn, che tra il 2009 e il 2017 ha perso circa 46.500 dipendenti. Solo con l’emergenza pandemica si è registrata un’inversione di tendenza, con un incremento di 64.800 unità tra il 2018 e il 2024. Ma nel complesso, osserva l’Upb, la crescita occupazionale è stata sostenuta in misura prevalente dalla componente privata.

L’analisi evidenzia anche il crescente ricorso alle esternalizzazioni. La spesa per consulenze e collaborazioni da parte degli enti sanitari è aumentata dell’80 per cento tra il 2019 e il 2024, mentre i costi per i cosiddetti “gettonisti” – medici e infermieri reclutati con contratti temporanei – hanno raggiunto i 460 milioni solo nell’ultimo anno, nonostante le misure adottate per contrastare il fenomeno.

Sul fronte delle strutture, il settore privato accreditato ha ampliato la propria presenza, soprattutto nell’assistenza residenziale e semiresidenziale, dove il numero di strutture è più che raddoppiato tra il 2000 e il 2023, mentre nel pubblico si è registrata una contrazione. I posti letto, dopo il picco legato all’emergenza pandemica, sono tornati a diminuire nel pubblico, mentre nel privato si mantengono su livelli superiori a quelli del 2010.

Quanto alle imprese, il Focus ricostruisce un mercato che genera quasi 70 miliardi di valore aggiunto e occupa 1,2 milioni di lavoratori. La filiera farmaceutica si conferma un settore ad alta internazionalizzazione: nel 2025 l’export ha raggiunto i 69 miliardi, contribuendo per 15 miliardi alla crescita complessiva del Paese. Ma la redditività, rileva l’Upb, risente dei prezzi amministrati e dei costi crescenti.

Nel comparto dell’erogazione, gli anni della pandemia hanno ridisegnato gli equilibri. Il fatturato delle società di capitali nell’assistenza specialistica è cresciuto del 76 per cento tra il 2018 e il 2023, mentre nell’ospedaliera l’incremento si è fermato al 17,5 per cento, riflettendo il continuo ridimensionamento del ruolo dei servizi ospedalieri. La redditività, dopo il crollo del 2020, ha faticato a recuperare, soprattutto nella diagnostica, dove il rapporto tra risultato operativo e fatturato è sceso dall’8,5 per cento del 2018 all’1 per cento del 2023, schiacciato dall’aumento dei costi energetici e dell’inflazione.

L’Upb dedica infine un capitolo alle farmacie, dove la riforma che ha consentito l’ingresso delle società di capitali ha favorito un rapido processo di concentrazione. Tra il 2018 e il 2022 i ricavi delle società di capitali sono aumentati del 154 per cento, mentre l’utile netto è cresciuto del 179 per cento. Un fenomeno che, secondo l’Ufficio parlamentare di bilancio, merita attenzione, perché ridefinisce le logiche di un presidio tradizionalmente legato alla figura del farmacista titolare.

Il quadro complessivo, conclude l’analisi, descrive un sistema in cui pubblico e privato convivono in modo sempre più integrato. Ma la crescente ibridazione solleva interrogativi: sul versante dell’equità, perché l’accesso alle cure rischia di essere condizionato dalla capacità di spesa; su quello dell’efficienza, perché i costi amministrativi degli intermediari privati restano elevati; su quello dell’appropriatezza, perché il rischio di sovraconsumo non è mai stato completamente domato. La sfida, per chi governerà il sistema nei prossimi anni, sarà trovare un equilibrio che non tradisca i principi fondanti del Servizio sanitario nazionale.