Gentile Direttore,
In questo gran parlare di paziente al centro, di one health come presa in carico totale, si dimentica che c’è un ambito che ne è stato pioniere e ne sta pagando le conseguenze. Ed è curioso come meccanismi virtuosi finiscano per essere penalizzanti quando le risorse non vengono date, e per vari motivi viene a cambiare il contesto.
I modelli della psichiatria di comunità nati con la L.180/78 hanno rappresentato un modello innovativo e estremamente funzionale. L’idea di fondo era quella per cui il luogo di vita del paziente fosse il contesto ottimale dove condurre la cura, permettendo di trarre le risorse per la salute non solo da procedure tecniche e mediche, ma soprattutto dal legame forte con la propria storia, la propria realtà sociale, gli affetti: in pratica nutrire la vita e consolidare la salute nella propria quotidianità. Il concetto di presa in carico trasformava poi l’equipe ed il curante in un riferimento centrale per tutti gli aspetti salute del paziente.
Tale modello richiedeva lo sviluppo capillare di una serie di strutture basilari, con il limite di poter andare incontro solo agli aspetti più generali dei problemi ma il vantaggio di non sradicare il paziente dal suo luogo di vita e farne anzi strumento per la salute.
Con il tempo sono avvenuti alcuni cambiamenti importanti, alcuni nella natura dei problemi, altri nei contesti in cui i servizi si collocano, che hanno snaturato questo modello e lo hanno trasformato in una curiosa forma di perdita molto specifica ed accentuata di diritti.
Per quanto riguarda la natura dei problemi, si sono affacciati ai servizi bisogni di cura per i quali il modello generalista era poco efficace, se non controindicato. Il modello seriale dove il paziente transitava fra le varie strutture come in una catena di produzione di salute, mostrava una palese inadeguatezza rispetto a gran parte dei disturbi dell’umore, o dei disturbi di personalità per non parlare di patologie quali i disturbi alimentari o i disturbi d’ansia. La questione degli esordi e del loro trattamento rappresentava una altra palese condizione di inadeguatezza del trattamento standard fatto su misura per gli anni ’80 e la gestione della psicosi fuori dai manicomi. Infine anche i mutamenti legati alla chiusura dei manicomi giudiziari hanno imposto compiti nuovi.
Di fronte a questi problemi il modello originario si è frammentato, moltiplicando luoghi invece che competenze, costruendo ambulatori specialistici e spazi più specifici, ma smarrendo quel senso originario di intero che aveva dato forma al modello iniziale. Anche i cambi generazionali e culturali, con lo sviluppo di modelli molto tecnici e medici hanno progressivamente fatto perdere quel senso di salute mentale di comunità che era stato alla base della Legge di Riforma.
Peraltro anche il legame con il territorio si è diluito. La progressiva aggregazione di servizi con la costruzione di dipartimenti sempre più grandi ha portato i luoghi di cura sempre più lontani da quelli di vita, e non solo in senso geografico, ma proprio come conoscenza effettiva del tessuto sociale di apparteneva.
Infine, il prevalere delle scelte locali, nella quantità e nell’utilizzo delle risorse, hanno creato non solo una drammatica frammentazione, ma una ampia differenziazione nella organizzazione dei servizi e nella loro disponibilità; la mancanza di una vera regia centrale, e lo sviluppo di modelli moltiplicati fra regioni ed ASL, hanno finito per offrire ai pazienti, per situazioni simili, nelle diverse aree, risorse e interventi diversi, non garantendo spesso i diritti alle cure migliori conosciute.
Questa povertà diversificata, per certi versi analoga a quanto accaduto in altri ambiti del SSN, in salute mentale ha assunto tuttavia una forma particolare, proprio per il modello originale di riferimento.
Da una parte i diversi servizi si sono trovati a dovere gestire in ogni caso, e a dispetto delle risorse e degli strumenti di cui dispongono, le problematiche presenti nel proprio territorio, con una sorta di posizione di garanzia geografica; dall’altra, anche il paziente si è trovato vincolato negli stessi confini.
Mentre infatti, a fronte di una carenza locale, un paziente affetto da una patologia chirurgica può muoversi per ricercare altre strutture dove puntare a migliori interventi, sia nell’ambito pubblico, sia in quello privato, questo di fatto non è possibile in salute mentale. E quanto scritto nell’art 8-bis del DL 502/1992 circa il diritto di libera scelta del luogo di cura e dei professionisti nell’ambito dei soggetti accreditati, è rimasto inapplicabile nella psichiatria di comunità. Il paziente è comunque vincolato al suo territorio ed a quello che offre, sia come ricovero sia come servizi territoriali o residenziali, accuratamente definiti per area di residenza, spesso, nelle grandi città anche per via o numero civico. E se questo è del tutto giusto, dal momento che un’area diversa non potrebbe poi consentire una adeguata continuità nella presa in carico, eventuali visite domiciliari o contatti con le altre strutture socio sanitarie eventualmente necessarie, con risorse poi (in teoria) strettamente commisurate a quella specifica popolazione, di fatto si imprigiona il paziente, vincolandolo solo a determinati servizi ed a quello che possono offrire. E non stiamo parlando di dettagli, ma di possibilità di accedere a determinate strutture, potere avere un ricovero se serve, fruire di interventi specifici e delle giuste figure professionali per i suoi problemi, avere interventi in dati tempi .. praticamente tutto …
Analogamente, per i problemi più gravi non è pensabile rivolgersi al privato che può offrire solo taluni interventi e per talune patologie, non avendo le strutture necessarie a garantire tutta la gamma necessaria di attività. Alla fine seleziona accuratamente i pazienti da accogliere, lasciando le situazioni più problematiche al pubblico. D’altra parte non sarebbe nemmeno remunerativo: la salute mentale costa, sono strutture in perdita che possono appartenere solo ad una logica di servizio alla comunità.
Avviene così che la progressiva perdita dei diritti dei cittadini nei confronti di bisogno di salute, per quanto riguarda la salute mentale è aggravata dalla totale impossibilità di ricercare soluzioni più soddisfacenti, nel momento in cui quelle locali lo sono poco. Quello che era un apparente privilegio finisce così in una duplice perdita di diritti: quello attuale di difficoltà dell’attuale SSN nel garantire i LEA e quello specifica di impossibilità di andare a cercare ambiti dove taluni LEA sono meglio garantiti.
La soluzione, sia ben chiaro, non è quella di una gestione non più legata ad un territorio, che rimane comunque una intuizione fondamentale. Ma quella di garantire i servizi all’interno di DSM che non siano riorganizzati semplicemente aggiungendo ogni tanto un nuovo sportello, ma un qualcosa di ripensato dalle radici di fronte ad una realtà che cambia. E soprattutto prendendo atto che fornire servizi ad un paziente che non può cercarne altrove impone una ulteriore chiara responsabilità per amministratori e politici.
Andrea Angelozzi
Psichiatra
