Più della metà delle prenotazioni in intramoenia viene fissata entro 10 giorni, ma nelle prestazioni più critiche – in particolare alcune visite specialistiche e diversi ricoveri programmabili – continua ad aprirsi una distanza netta rispetto al regime istituzionale. È questa, in sintesi, la fotografia scattata dal report AGENAS 2024 sui monitoraggi nazionali ex ante dell’attività libero-professionale intramuraria, che analizza tempi di attesa, luoghi di erogazione, modalità di prenotazione e volumi di attività ambulatoriale e di ricovero nei due regimi.
Il rapporto prende in esame quattro monitoraggi svolti nel 2024 – febbraio, maggio, luglio e ottobre – su 69 prestazioni, tra 14 visite specialistiche e 55 prestazioni strumentali. AGENAS ricorda che il monitoraggio serve anche a verificare il rispetto dell’equilibrio tra attività istituzionale e libera professione intramuraria, come previsto dall’articolo 1, comma 222, della legge 213/2023. Nel 2024 tutte le Regioni e Province autonome hanno trasmesso i volumi relativi alle prestazioni ambulatoriali erogate nei due regimi.
Sul fronte dei tempi di attesa, il quadro nazionale mostra che circa il 52% delle prenotazioni ALPI ha un’attesa inferiore a 10 giorni; un ulteriore 32% ricade nella fascia 11-30 giorni per le visite o 11-60 giorni per le prestazioni strumentali; il restante 16% supera queste soglie. Le prestazioni più richieste in intramoenia restano la visita cardiologica, la visita ortopedica e la visita ginecologica; tra gli esami strumentali guidano l’elettrocardiogramma, le ecografie dell’addome, l’eco(color) doppler cardiaco, l’ecografia mammaria e la mammografia.
Ma proprio l’area senologica continua a rappresentare la maggiore criticità. La mammografia monolaterale viene prenotata entro 10 giorni solo nel 29% dei casi, quella bilaterale nel 36%. Seguono la visita endocrinologica al 38%, la colonscopia totale al 39%, la visita oculistica al 41%, quella dermatologica al 42% e l’ecografia della mammella al 44%. I tempi medi di attesa per la mammografia oscillano nei quattro monitoraggi tra 27 e 45 giorni, mentre prestazioni come i test cardiovascolari da sforzo si fermano fra 5 e 17 giorni. All’estremo opposto, oltre il 70% delle visite otorinolaringoiatriche, delle polipectomie del colon a sede unica e delle spirometrie semplici viene prenotato entro 10 giorni.
Il report segnala anche un progressivo adeguamento delle Regioni sul luogo di erogazione dell’attività libero-professionale. Complessivamente, il 91% delle prestazioni viene svolto all’interno degli spazi aziendali, l’8,8% all’esterno secondo le modalità consentite dalla normativa, mentre la quota residuale di attività ancora effettuata in studi non collegati in rete scende allo 0,1%. La criticità residua riguarda soltanto Lazio, Piemonte e Sicilia.
Si rafforza, intanto, il ruolo del CUP. Dodici Regioni e Province autonome utilizzano esclusivamente l’agenda gestita dal sistema CUP, una in più rispetto al 2023. In altre cinque realtà – Campania, Lazio, Lombardia, Puglia e Sicilia – il CUP supera comunque il 90%, mentre Emilia-Romagna, Piemonte e Sardegna si collocano tra il 70% e il 90%. La vera eccezione resta la Liguria, dove l’utilizzo del CUP si ferma al 29,64%, indicata dal report come la criticità organizzativa più marcata del 2024.
Il cuore politico del documento, però, è nel rapporto tra attività istituzionale e ALPI. A livello nazionale il report mostra che nel 2024 le prestazioni ambulatoriali erogate in regime istituzionale sono arrivate a 68.657.594, mentre quelle in ALPI si sono fermate a 5.142.139, con un rapporto ALPI/istituzionale del 7%, in lieve calo rispetto al 7,5% del 2023. Per le visite specialistiche il ricorso alla libera professione scende al 9,7%, mentre per la diagnostica si attesta al 2,8%. Tuttavia, AGENAS invita a leggere con prudenza l’aumento dei volumi istituzionali, spiegando che è attribuibile in larga parte al più completo caricamento dei dati da parte dei privati accreditati e di alcune aziende che negli anni precedenti non avevano trasmesso flussi completi.
La media nazionale, però, non basta a descrivere il fenomeno. Il rapporto segnala infatti che, guardando ai box plot aziendali, in alcune strutture la quota di prestazioni erogate in ALPI supera il 50% del totale tra ALPI e istituzionale. Gli squilibri emergono in particolare nella visita di chirurgia vascolare, nella visita ginecologica, nella visita urologica, nella visita fisiatrica, nella RM della colonna, nell’eco(color) dopplergrafia cardiaca, nell’ecografia ostetrico-ginecologica, nella colonoscopia, nei test cardiovascolari da sforzo, nella spirometria, nella fotografia del fundus e nell’elettromiografia. In alcuni casi le percentuali sono molto elevate: il 93% nell’AST 3 di Macerata per la chirurgia vascolare, il 100% nell’AOU Senese per la visita fisiatrica, il 100% nell’AOU Giaccone per l’eco(color) dopplergrafia cardiaca, il 100% nella Asl Napoli 2 Sud per la fotografia del fundus.
Un ulteriore capitolo riguarda l’appropriatezza prescrittiva e l’uso delle classi di priorità. Dal 2022 i volumi vengono raccolti con dettaglio per priorità e AGENAS sottolinea che in alcuni casi continuano a comparire prescrizioni in classi per cui il Manuale RAO non prevede indicazioni cliniche. Il report, tuttavia, osserva che le classi di priorità potenzialmente inappropriate risultano diminuite rispetto all’anno precedente, segnalando un miglioramento sul terreno dell’appropriatezza.
Anche sui ricoveri programmabili il documento conferma la crescita dei volumi in entrambi i regimi. I ricoveri istituzionali passano da 7.117.515 del 2021 a 7.783.024 del 2024; quelli in ALPI da 21.483 a 25.985. Le Regioni con il maggior numero di ricoveri in intramoenia sono Campania, Emilia-Romagna e Lombardia, con volumi prossimi ai 4mila casi annui, seguite da Lazio, Toscana e Veneto attorno ai 2mila. Ma l’incidenza dell’ALPI sul totale dei ricoveri resta inferiore all’1% in tutte le Regioni.
Tra i ricoveri più frequenti in ALPI nel 2024 spiccano la prostatectomia transuretrale senza complicanze con 1.513 interventi, gli interventi su utero e annessi non per neoplasie maligne con 1.291 casi e gli interventi per ernia inguinale e femorale con 1.236. In alcune Regioni – Basilicata, Molise, Calabria e Provincia autonoma di Bolzano – l’attività libero-professionale di ricovero è invece quasi assente, con meno di dieci casi annui.
Il tema più sensibile resta però quello dei tempi di attesa comparati. Per alcuni ricoveri la forbice tra regime istituzionale e ALPI è molto ampia: per una tonsillectomia in classe A l’attesa media è di 104 giorni nel regime istituzionale contro 26 in ALPI; per un intervento di ernia inguinale e femorale in classe B si passa da 126 a 34 giorni; per un intervento sul piede in classe C da 141 a 35 giorni. È proprio su questo scarto che il report richiama la necessità di mantenere sotto controllo l’equilibrio tra le due modalità di erogazione.
Anche nei ricoveri, infatti, emergono squilibri locali nelle strutture in cui il peso dell’ALPI supera il 50% del totale per specifici DRG chirurgici. I casi citati da AGENAS riguardano, tra gli altri, la rinoplastica, la tonsillectomia pediatrica, gli interventi sulla mammella non per neoplasie maligne e la prostatectomia transuretrale senza complicanze. Il dato, pur limitato a prestazioni selezionate e a singole strutture, conferma che la questione non è soltanto quantitativa ma di governo dei rapporti fra attività a pagamento e attività ordinaria.
In conclusione, il report AGENAS 2024 consegna un’immagine a doppia faccia dell’intramoenia: da un lato tempi relativamente rapidi per una parte consistente delle prestazioni, crescita dell’uso del CUP e riduzione quasi completa delle sedi non in rete; dall’altro persistenti criticità su esami e su alcune visite, forti differenze di attesa nei ricoveri e soprattutto squilibri aziendali che continuano a interrogare il sistema sul corretto bilanciamento tra attività istituzionale e libera professione. È dentro questa tensione che si gioca, ancora una volta, il tema più delicato delle liste d’attesa.
