Gentile Direttore,
partiamo da una considerazione preliminare utile a evitare equivoci: non sono a priori favorevole a ridurre di per sé il ruolo della sanità privata all’interno del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), opinione autorevolmente rappresentata anche di recente dal Senatore Andrea Crisanti. Meno privato è quello che altrettanto autorevolmente è stato proposto in un incontro al Mario Negri di alcuni anni fa dal titolo già indicativo di “Salve lucrum: come salvare il SSN dalla privatocrazia”, dove quel Salve lucrum riprendeva il titolo di un articolo pubblicato su JAMA da Donald M. Berwick. Questo articolo cominciava così, come si legge anche su Salute Internazionale che lo ha commentato: “Sul pavimento a mosaico dell’opulento atrio di una villa di Pompei c’è una scritta che appare ironica, essendo stata sepolta per secoli da cinque metri di ceneri vulcaniche: “Salve Lucrum”, si legge, “Salve, profitto”. Quel mosaico sarebbe oggi una decorazione appropriata per gli atri di molte strutture sanitarie.” Sono però convinto che ci siano delle situazioni concrete in cui è indispensabile una revisione rapida e urgente del rapporto con i privati in alcuni settori come quello delle Case di cura private per acuti, o meglio delle Case di Cura private per acuti accreditate con un rapporto contrattuale con il Ssn e quindi convenzionate, termine non corretto, ma di largo utilizzo. Un rapporto in cui per certi versi il Ssn si fa concorrenza sleale da solo. Le Case di Cura private per acuti sono le classiche Case di Cura multispecialistiche, con discipline di area medica e chirurgica, da distinguersi da quelle con posti letto di post-acuzie di lungodegenza e di medicina riabilitativa e da quelle impegnate nell’area della salute mentale. Questo intervento cerca di spiegare come il Ssn sia arrivato a farsi una concorrenza sleale da solo con quelle strutture.
I dati sulle Case di cura private accreditate
Per seguire meglio i dati sulle strutture ospedaliere private occorre tenere presente che accanto alle Case di cura operano nelle attività di ricovero a carico del SSN anche altre tipologie di strutture private (IRCCS, Fondazioni, Istituti cosiddetti Qualificati ed Enti di ricerca). I dati sulle Case di Cura Private hanno il limite del ritardo con cui vengono analizzati a livello centrale i flussi informativi relativi agli ospedali e alle loro attività: i dati dell’ultimo Rapporto SDO (alimentato dalle Schede di Dimissione Ospedaliera) (SDO) ha i dati relativi al 2023, come i dati dell’ultimo Annuario Statistico del Servizio Sanitario Nazionale , mentre il monitoraggio dell’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali sui flussi di mobilità è aggiornato ai dati 2024.
La migliore fonte di dati sul ruolo e il peso della sanità convenzionata è quella del Rapporto OASI (Osservatorio Aziende Sanitarie Italiane) del CERGAS (Centro di Ricerca sulla gestione della assistenza sanitaria e sociale) della Università Bocconi, che dedica un capitolo all’argomento. Nel capitolo del Rapporto 2025 si trovano i dati aggiornati al 2024, anno in cui la spesa del SSN per assistenza privata accreditata ha registrato un valore medio di 440 euro per abitante, pari al 17,1% della spesa complessiva del SSN, dato in lieve flessione rispetto al 2023 (17,5%) e al 2022 (17,5%). Quindi la spesa per la sanità “convenzionata” non è nel complesso particolarmente alta e non cresce in modo incontrollato. Del resto i volumi economici di attività sono sottoposti a vincoli sotto forma di tetti che ne limitano l’espansione. La attività di ricovero ospedaliero ha avuto nello stesso anno un valore medio nazionale pari a 154 euro pro capite che vanno dai valori più alti di Lazio (265 euro), Molise (226) e Lombardia (222) per arrivare ai valori più contenuti registrati in Liguria (37) e Basilicata (appena 4). La spesa per assistenza privata accreditata anche nel 2024 conferma secondo il CERGAS le tendenze osservate negli anni precedenti, con una progressiva diminuzione del peso sulla spesa SSN complessiva e uno spostamento progressivo del peso dalla componente ospedaliera ad altre componenti. Sempre secondo il Cergas rispetto alla dotazione complessiva di posti letto (PL) disponibile nel SSN al 1 gennaio 2023, l’insieme degli erogatori privati accreditati detiene il 30,6% dei posti letto (PL) totali a livello nazionale, in lieve diminuzione rispetto al 2022 (31,7%). Tali PL sono concentrati presso le case di cura accreditate per il 66,8%. In base alla stessa fonte le strutture ospedaliere private accreditate hanno in media pochi posti letto, visto che il 60,9% delle stesse ha una dotazione di posti letto inferiore ai 100 PL accreditati e il 27,4% ne ha tra i 100 e i 200. In realtà le Case di Cura hanno anche meno letti perché la fonte utilizzata dal CERGAS calcola in alcuni casi non i posti letto della singola struttura, ma della rete d’impresa di cui un gruppo di strutture fa parte.
In termini di suddivisione dei ricoveri per tipologia di struttura, in base ai dati dell’ultimo Annuario Statistico del Servizio Sanitario Nazionale nel 2023 il 16,4% delle 7.672.987 dimissioni complessive (da strutture pubbliche, private accreditate e case di cura non accreditate) è stato effettuato dalle case di cura accreditate, mentre le altre tipologie di strutture private (IRCCS, Policlinici privati, ospedali classificati e gli istituti qualificati) hanno erogato una quota pari all’11,5 % dei ricoveri totali. Anche per quanto riguarda i ricoveri si rilevano forti differenze nel peso dei privati a livello regionale, dal Lazio che è l’unica regione in cui l’attività ospedaliera è equamente distribuita tra pubblico e privato accreditato (52,5% dei ricoveri erogati dal privato accreditato) all’Umbria e alla Basilicata con una percentuale inferiore al 10%. Le strutture classificate come case di cura registrano il peso percentuale massimo in Campania (26,5% dei ricoveri regionali).
Secondo i dati dell’ultimo Rapporto Oasi, l’incidenza dei ricoveri accreditati sul totale del SSN varia notevolmente a seconda della tipologia di attività considerata (acuti, riabilitazione, lungodegenza). L’attività per acuti è principalmente presidiata dal pubblico che ne produce il 73,7%, mentre gli erogatori privati accreditati garantiscono il 26,3% dei ricoveri acuti, con un peso leggermente difforme tra regime ordinario e diurno (rispettivamente pari a 24,6% e 28,0% dei ricoveri totali nei due regimi). Nelle restanti classi di attività di ricovero, invece, il privato assume un ruolo centrale: garantisce il 56,9% dei ricoveri per lungodegenza e il 79% dei ricoveri per riabilitazione. Il peso del privato è particolarmente rilevante in specialità come il recupero e riabilitazione (77,6%), l’ortopedia e traumatologia (38%) e la chirurgia generale (31,1%), mente ad esempio per la medicina generale la percentuale è molto più bassa (19,3%).
I dati 2023 dell’ultimo Annuario Statistico del Servizio Sanitario Nazionale evidenziano che in Italia le strutture pubbliche hanno 284 Dipartimenti di Emergenza, 409 Pronto Soccorso e 335 Centri di rianimazione, mentre delle 485 Case di cura private accreditate solo 13 hanno un dipartimento di emergenza, 24 un Pronto Soccorso e 42 un Centro di rianimazione. Questi dati, come anche gli altri provenienti dalla stessa fonte, vanno interpretati alla luce del fatto che nelle sue analisi tra le strutture pubbliche l’Annuario ricomprende (così sembra di capire) anche le strutture private corrispondenti a IRCCS, Fondazioni, Istituti cosiddetti Qualificati ed Enti di ricerca.
Altri due dati interessanti di questo Annuario riguardano la degenza media dei ricoveri per acuti e il tasso di occupazione dei posti letto per acuti. Le strutture pubbliche hanno una degenza media di 7,6 giorni e un tasso di occupazione del 76,9%, mentre le Case di cura private accreditate hanno una degenza media di 4,9 giorni e un tasso di occupazione pari a 49,4%.
Un ulteriore elemento è rappresentato dal fatto che negli scambi di mobilità relativa ai ricoveri le strutture private “la fanno da padrone” essendo le erogatrici del 59% in termini di valore e del 54% in termini di numero del totale dei ricoveri scambiati in mobilità, valori che salgono molto quando i calcoli si limitano alla sola mobilità effettiva e cioè rispettivamente 625 e 68%. Per avere una idea di quello che significa questo dato si può ricordare che se si guarda il Rapporto SDO 2023 del Ministero il numero dei ricoveri ordinari per acuti fatti dalle strutture private è solo del 25%. Si può tranquillamente sostenere che il peso sulla mobilità sanitaria dei privati è sproporzionata rispetto al peso che gli stessi esercitano sul complesso delle attività di ricovero, visto che oltretutto sono private tutte le strutture con maggiori ricavi dalla mobilità (13 sulle prime 20 con i primi posti tutti occupati da strutture private).
Ultimo dato: tra il 2011 e il 2023 in base all’Annuario Statistico del Servizio Sanitario Nazionale le strutture ospedaliere pubbliche sono passate da 483 a 397, mentre le Case di cura private accreditate sono passate da 525 a 485.
Qualche considerazione di sintesi sui dati relativi alle Case di cura private accreditate
La rapida rassegna di dati sulle Case di cura private accreditate in Italia va integrata e approfondita, ad esempio sulla base delle pubblicazioni dell’AIOP che includono anche alcune analisi sugli esiti. Qui volevo far emergere alcune linee di tendenza generali di fondo che meritano una attenta analisi. In particolare mi interessa far emergere come le Case di cura private accreditate:
- si caratterizzino per una prevalente attività di tipo programmato di area chirurgica con una particolare centralità della patologia ortopedica in cui ormai la ospedalità privata ha un ruolo predominante;
- partecipino poco al sistema dell’emergenza ospedaliera e in generale alla gestione della attività in urgenza e di quelle di maggiore complessità;
- abbiano ampi margini di aumento della loro operatività dato il basso tasso di occupazione dei loro posti letto;
- abbiano un peso sproporzionato nei flussi di mobilità;
- siano per lo più di piccole dimensioni se confrontate con le strutture pubbliche che insistono nella stessa area;
- non abbiano subito particolari riduzioni di numero negli ultimi 20 anni.
Qualche altro dato che non emerge qui, ma che discende dalle caratteristiche richiamate sopra, riguarda la capacità di attrazione che le Case di Cura private accreditate esercitano nei confronti dei professionisti (e quindi dei pazienti), la possibilità per queste strutture di adeguare la loro offerta in base al mercato (da che le tariffe sono state abbassate la chirurgia oculistica interessa loro molto meno), la possibilità per queste strutture di investire su alcune linee produttive (vedi la chirurgia della prostata per fare un esempio che conosco bene della mia Regione, le Marche) in modo che nel tempo alla produzione “in convenzione” si affianca quella in regime privato o out of pocket o nella forma intermediata delle Assicurazioni e, infine, la difficoltà di una committenza pubblica efficace sia nella programmazione che nei controlli.
I possibili effetti distorsivi di questa situazione
Per capire quanto sia distorta e da correggere la attuale situazione nel rapporto con le Case di cura private accreditate basta riflettere per confronto con le caratteristiche delle strutture ospedaliere pubbliche che:
- si caratterizzano per una prevalente attività complessa e in urgenza;
- hanno scarsi margini di aumento della loro operatività dato l’elevato tasso di occupazione dei posti letto e i limiti imposti dai tetti di spesa del personale;
- hanno una scarsa possibilità di offrire una assistenza in regime di mobilità;
- non esistono quasi più in piccole dimensioni mentre la riconversione delle piccole strutture ospedaliere pubbliche ha comportato negli ultimi venti anni costi sociali altissimi;
- tendono a “sfinire” i propri operatori e a esercitare una scarsa attrattività per i professionisti.
Il messaggio è duplice: la offerta ospedaliera pubblica va resa più razionale ed efficiente, ma va tolta alla ospedalità privata quella condizione di riserva protetta che le è stata consentita dal DM 70/015 che, giustamente severo con le strutture pubbliche, è stato di manica larghissima con quelle private. La manica va stretta con urgenza e vanno trovate forme nuove alla integrazione della ospedalità pubblica con l’ospedalità privata accreditata, che rimane assolutamente utile e per certi versi fondamentale.
