Gentile Direttore,
è difficile, in assenza di elementi specifici di conoscenza diretta del protagonista, dire qualcosa sul grave episodio di Modena. Ci si può però pronunciare sulle reazioni che ha suscitato, rese ancora più significative proprio perché basate su una grossolana conoscenza della persona e delle sue motivazioni.
Non ci dicono nulla dell’episodio, ma ci dicono molto di come la psicologia popolare (e talvolta anche quella dei professionisti del settore), interpreta i disturbi psichiatrici, i pazienti ed il ruolo dei servizi.
Il primo punto, che è stato più volte sottolineato, è che l’autore della tentata strage aveva abbandonato le cure più di un anno orsono. È un tema tutt’altro che scontato e che deve farci riflettere. L’idea di fondo è che se uno riceve una diagnosi da un Centro di Salute Mentale deve rimanere in cura a vita, e che non esiste remissione. Questo è in contrasto con quanto emerge dalla letteratura che non conferma, in una importante percentuale, la stabilità diagnostica nel tempo delle diagnosi psichiatriche (vedi Baca Garcia ed al., 2011). Nell’ambito poi dei disturbi di personalità (citati dai quotidiani per il caso in questione) che dovrebbero anzi costituire per definizione dei tratti stabili della persona, una revisione di Winsper et al. (2023), mostrava che solo il 56.7% degli individui conservava la diagnosi al follow-up. Per taluni disturbi come il disturbo borderline di personalità si scendeva scendeva al 45.2% ed in taluni lavori perfino al 10%. È il pensiero popolare che conferisce eternità ad una diagnosi, non la realtà clinica.
Per non parlare della ancora più imbarazzante questione della inter-rater reliability, cioè la concordanza di una diagnosi fra psichiatri diversi, che doveva essere sanata dal Manuale DSM ma che di fatto vede valori piuttosto bassi, con casi imbarazzanti per il DSM5, come nella depressione maggiore (con un Kappa di concordanza di 0,32 considerato “modesto”) e nel disturbo antisociale (Kappa di 0,21 considerato “inaccettabile”). Tutto questo per dire che le diagnosi sono una ottima cosa, ma non prendiamole per sacri oggetti naturali su cui tutti concordano ed ai quali la persona deve esser vincolata a vita.
Il secondo punto verte sulla idea che anche laddove una patologia persistesse, la persona deve necessariamente rimanere in carico ai CSM fino a quando il medico lo decide. Questo contrasta con più elementi, che vanno dalle tante persone che senza aiuti specialistici riescono comunque a ottenere un buon equilibrio nella propria esistenza nonostante patologie importanti, alla legittima domanda di quanto effettivamente i CSM (e la attuale psichiatria) aiutino per determinate patologie, fra i quali in particolare i disturbi di personalità, per i quali allora bisogna chiarire quale sia l’effettivo mandato e cosa il paziente senta di ricevere. Ma se poi davvero tutte le persone con problemi dovessero essere in cura nei CSM, cosa dire allora dei dati della farmaceutica riportati dal SISM che ci dicono che i pazienti che assumo psicofarmaci importanti in Italia sono più di 10 volte quelli in carico ai servizi?
Il terzo punto riguarda il ruolo dei servizi. È stato sollevato (ed è sempre giusto farlo) il problema della scarsità di risorse per i Servizi a fronte della richiesta esistente, con la impossibilità di seguire adeguatamente le varie situazioni. Però questa tematica in questo contesto ha assunto un significato particolare. La logica che sta emergendo non è infatti quella di Servizi, con adeguate risorse, che sviluppano una attrattività per i pazienti, in quanto realmente in grado di offrire loro qualcosa di terapeutico, ma di servizi che devono potenziare la loro funzione di controllo. Mi viene sempre in mente Foucault quando descrive il passaggio dalla gestione della lebbra, che richiedeva l’Internamento nei grandi istituti, a quella della peste, dove la città viene divisa in settori, con gli operatori che ogni giorno fanno l’appello in ogni strada per controllare come stanno le persone. Temo che questo sia il modello di potenziamento dei servizi che molto spesso hanno in mente i politici e l’opinione pubblica, l’unico che sarebbe in grado quindi di proteggere dopo la chiusura dei manicomi. Alla fine, l’ideale sembra quello a suo tempo proposto dal Sindaco di Bologna, con gli psichiatri che pattugliano la notte la città insieme alla polizia ed ai cani antidroga.
Il tutto poi sempre all’interno della idea che una diagnosi psichiatrica costituisca alla fine un destino criminale e che entrare in un CSM (e lo sia può fare per i problemi più vari) sia un indizio di un futuro reato. E questo a dispetto di una letteratura scientifica ormai consolidata da tempo che ci ha insegnato che solo alcune diagnosi con sintomi molto specifici possono incrementare il rischio di reati e comunque la patologia psichiatrica è solo uno dei 36 fattori che sono coinvolti nella violenza e uno dei meno significativi. Fattori come i problemi economici o l’uso di alcol, giusto per fare esempi, sono molto più rischiosi per eventuali comportamenti contro la persona, senza peraltro evocare grandi interventi.
E cosa dire del ruolo dello psichiatra? Alla fine, nella migliore tradizione delle facili spiegazioni degli “esperti” da talk show, che col senno di poi fanno sembrare tutto ovvio e già scritto, si presume che lo psichiatra, tenendo in cura la persona, sia in grado di prevedere i suoi possibili atti di violenza. Questo ha contribuito all’applicazione della “posizione di garanzia” al medico come conseguenza dei reati compiuti dal suo paziente. In realtà, la letteratura ha chiarito che affidarsi al lancio della moneta è più attendibile, per infiniti motivi, in particolare proprio la origine plurideterminati del comportamento criminale e la fragilità dei legami fra tratti personologici o psicopatologici e comportamenti. I servizi devono seguire i pazienti per aiutarli, non per un (fra l’altro impossibile) compito di controllo. Aiutarli nelle patologie più a rischio, probabilmente attenuerà la probabilità di possibili comportamenti violenti, ma una confusione fra le due finalità non è accettabile, né scientificamente né eticamente.
Alla fine, tutta questa vicenda dice solo una cosa. Che a quasi 50 anni dalla Legge 180/78, nata in un clima culturale che aveva anche l’ambizione di cambiare l’atteggiamento delle persone nei confronti della malattia mentale, siamo ancora allo stesso punto, e imperversa incontrastata la psicologia popolare con i suoi pregiudizi.
L’unica cosa che mi rasserena (si fa per dire ..) è che tanto, fra due giorni non ne parlerà più nessuno.
Andrea Angelozzi
Psichiatra
