Gentile Direttore,
la promozione dell’equità nella salute non passa soltanto attraverso l’efficienza degli ospedali, la qualità dei professionisti o l’innovazione tecnologica. Ridurre le disuguaglianze richiede un approccio più ampio, capace di integrare anche le politiche che incidono sulle condizioni di vita delle persone.
Nasce da questa consapevolezza il Coordinamento Nazionale delle Disuguaglianze Sociali di Salute dei Territori (CODISS). Promosso e coordinato dal Centro Nazionale per la Salute Globale dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS), il CODISS ha già raccolto l’adesione di oltre 30 realtà tra aziende sanitarie, amministrazioni locali, università, società scientifiche e organizzazioni del Terzo settore. L’obiettivo è unire le forze per costruire politiche concrete capaci di ridurre i divari di salute a partire dai territori e dalle comunità locali.
Per molti anni la riduzione delle disuguaglianze di salute è stata interpretata soprattutto come un problema di accesso ai servizi sanitari. Garantire cure tempestive e di qualità per tutti è certamente fondamentale, ma oggi sappiamo che questo, da solo, non basta. Il Coordinamento nasce sulla base delle evidenze scientifiche che mostrano come le differenze nello stato di salute tra persone e territori affondino le loro radici in fattori molto più profondi: il livello di istruzione, il lavoro, il reddito, la qualità dell’abitare, l’ambiente, la mobilità, le reti sociali, le opportunità offerte dai contesti in cui si nasce, si cresce, si vive e si invecchia. Questi fattori, noti come determinanti sociali della salute, sono stati efficacemente descritti da Sir Michael Marmot come le “cause delle cause”, perché influenzano i fattori di rischio e, in ultima analisi, gli esiti di salute.
Questa visione è ormai patrimonio consolidato della sanità pubblica internazionale. Dalla Dichiarazione di Alma-Ata all’approccio Health in All Policies, dalla strategia europea Health 2020 fino all’Agenda 2030 delle Nazioni Unite e alla Geneva Charter for Well-being (2021), il messaggio è rimasto lo stesso: la salute non è prodotta esclusivamente dai servizi sanitari, ma dall’insieme delle politiche che incidono sulle condizioni di vita delle persone.
Negli ultimi anni questo approccio ha trovato una concreta traduzione operativa anche attraverso la Joint Action Health Equity Europe (JAHEE), coordinata dall’Istituto Superiore di Sanità e realizzata con il coinvolgimento di numerosi Paesi europei. JAHEE ha contribuito a rafforzare la governance dell’equità nella salute, promuovendo l’integrazione dell’equità nelle politiche pubbliche, il monitoraggio delle disuguaglianze e la sostenibilità degli interventi.
La pandemia da COVID-19 ha ulteriormente evidenziato come le comunità più resilienti siano quelle capaci di affrontare le crisi riducendo le vulnerabilità sociali e territoriali. Rafforzare l’equità significa quindi aumentare anche la capacità dei territori di rispondere alle sfide future.
La sfida è ora trasformare le raccomandazioni e le esperienze maturate a livello europeo in una rete permanente di territori impegnati a ridurre le disuguaglianze di salute. In questo percorso il CODISS rappresenta uno spazio stabile di collaborazione tra amministrazioni locali, istituzioni sanitarie, università e altri attori del territorio, con l’obiettivo di sostenere politiche orientate all’equità e capaci di incidere sui determinanti sociali della salute.
È nei comuni che si progettano gli spazi urbani, si organizzano i servizi educativi e sociali, si promuove la mobilità sostenibile, si interviene sull’inclusione sociale e sull’abitare. Agire a livello locale significa poter adattare gli interventi ai bisogni specifici delle comunità e costruire risposte integrate attraverso la collaborazione tra settori tradizionalmente separati.
L’esperienza internazionale delle Marmot Cities ha mostrato come questo approccio possa tradursi in un reale cambiamento delle politiche locali. Partendo dai principi del Marmot Review, numerose città britanniche hanno sviluppato strategie condivise che coinvolgono amministrazioni, servizi sanitari, scuole, università, organizzazioni del terzo settore e, più recentemente, anche il mondo delle imprese. L’obiettivo non è creare nuovi programmi sanitari, ma orientare l’intera azione di governo locale verso la promozione dell’equità.
CODISS si ispira a questa esperienza, adattandola al contesto nazionale. L’intento non è creare un semplice network di buone pratiche, ma accompagnare le amministrazioni nella costruzione di Piani locali per l’equità della salute, fondati sulla conoscenza del proprio territorio e sulla capacità di agire in maniera coordinata sui determinanti sociali. Gli otto principi di Marmot rappresentano il riferimento culturale del Coordinamento: dal miglior inizio di vita per ogni bambino/a alla promozione di comunità sane e sostenibili, dal contrasto alle discriminazioni fino alla sostenibilità ambientale.
Un elemento distintivo di CODISS è la centralità attribuita alla valutazione delle azioni intraprese. Ridurre le disuguaglianze significa misurare non solo ciò che si fa, ma soprattutto gli effetti prodotti. Le politiche pubbliche devono poter rispondere a domande essenziali: hanno raggiunto le persone più vulnerabili? Hanno modificato le condizioni che generano gli svantaggi? Hanno ridotto le disuguaglianze, ovvero il gradiente sociale di salute?
Per questo CODISS prevede fin dall’inizio il monitoraggio delle disuguaglianze, la valutazione del contesto locale e la misurazione dell’impatto degli interventi, affinché le decisioni possano essere progressivamente orientate dalle evidenze e non soltanto dalle intenzioni.
La valutazione, quindi, non rappresenta un adempimento amministrativo, ma uno strumento di apprendimento e di governo. Consente di comprendere quali interventi funzionano, per chi funzionano e in quali condizioni possono essere replicati, favorendo un miglioramento continuo delle politiche pubbliche.
La sfida dell’equità della salute richiede oggi un cambio di paradigma. Non basta curare meglio; occorre creare contesti che permettano a tutte le persone di vivere una vita sana e dignitosa. Significa riconoscere che la salute si costruisce nelle scuole, nei quartieri, nei luoghi di lavoro, negli spazi pubblici, nelle politiche ambientali e sociali, oltre che negli ospedali.
Questa è l’ambizione del CODISS: trasformare il principio dell’equità in una pratica ordinaria di governo dei territori. Perché agire sulle “cause delle cause” significa fare della salute una responsabilità condivisa tra istituzioni, amministrazioni locali, servizi sanitari, università e comunità. E significa, soprattutto, costruire politiche capaci di ridurre realmente le disuguaglianze, valutandone gli effetti e orientando le decisioni sulla base delle evidenze.
Raffaella Bucciardini
Direttore Centro Nazionale Salute Globale
