Appropriatezza prescrittiva e governo della domanda: urgono soluzioni

Gentile Direttore,
le liste di attesa sono il risultato dell’incrocio tra domanda ed offerta di prestazioni ambulatoriali. La domanda supera, e non di poco, l’offerta aggregata di prestazioni. E siccome l’offerta non può espandersi oltremodo, anzi, a nostro avviso, ha già raggiunto il suo punto massimo, ecco quindi che non resta che agire sulla domanda.

Il governo della domanda resta, al momento, uno scibile intangibile. E non perché non si comprenda che nel governo della domanda è racchiusa la soluzione alle lunghe liste di attesa, ma perché per procedere, funzionalmente, senza limitare i diritti di salute e l’indipendenza dei medici prescrittori, occorre costruire dei percorsi guidati che, in ogni caso, potrebbero incrociare un diffuso dissenso.

Chiunque lavori nei servizi sanitari pubblici sa bene quante migliaia di volte, ogni anno, giungono prescrizioni con quesiti diagnostici inconferenti, se non del tutto avulsi dal focus della prestazione ambulatoriale oggetto della richiesta. La seconda questione afferisce alla classificazione della tempistica di erogazione (le famose classi di priorità), la cui biffatura è fortemente condizionata, al pari della prescrizione in quanto tale, da meccanismi preventivi di medicina difensiva e, in via residuale, dai lunghi tempi di attesa. L’inappropriatezza prescrittiva sembra essere un fenomeno macro-strutturale che, secondo alcuni analisti, costa allo Stato circa 20 miliardi di euro l’anno. Se così fosse, si tratterebbe di una delle più significative voci della finanza pubblica.

Sul valore non siamo né in condizione di obiettare, né in condizione di confermare. Ciò perché, ad oggi, non esiste alcun tipo di strumento metodologico e scientifico che sia in grado, al di sopra di ogni ragionevole dubbio, di certificare la concordanza prescrittiva, cioè la correlazione corretta tra sintomo/condizione di salute e prestazione ambulatoriale richiesta. L’unico strumento che il sistema è riuscito, negli anni, a predisporre è il Manuale RAO (Raggruppamenti di attesa omogenei), uno strumento non vincolante, un elenco parziale di indicazioni di massima, che non esaurisce le fattispecie cliniche e che lascia vuoti inspiegabili relativamente ad una serie di importanti prestazioni ambulatoriali. Dal punto di vista normativo, le “indicazioni cliniche raccomandate dal gruppo di lavoro”, citando letteralmente la denominazione dello spazio riservato ai quesiti diagnostici, non sono cogenti, né vincolanti in termini di nesso causale.

In una situazione del genere, nessun governo della domanda è praticabile. Non vi è un preciso quadro normativo, non vi è uno strumento metodologico completo e omnicomprensivo che guidi i prescrittori nelle correlazioni tra condizione di salute e domanda ambulatoriale, non è stata predisposta una metodologia ex post che sollevi da responsabilità giuridiche chi è chiamato alla verifica della concordanza e al coraggio di non eseguire la prestazione.

E’ noto il fenomeno secondo il quale, seppure il medico esecutore certifichi la discordanza prescrittiva, esegua comunque la prestazione ambulatoriale. Così come è noto il fenomeno della valutazione di concordanza dopo l’esecuzione della prestazione (visita o esame strumentale). Insomma, dinanzi al fatto che il governo delle liste di attesa, in Italia, ancora rilevi diffuse ed omogenee criticità in tutti i contesti territoriali, è giunto il momento di unire all’ottimizzazione e al potenziamento dell’offerta, l’opportuno governo e verifica della domanda. Ciò deve avvenire certamente attraverso la statuizione normativa e metodologica dell’appropriatezza prescrittiva, ma anche attraverso il vaglio di altri percorsi complementari: la revisione dei livelli di compartecipazione alla spesa e dei meccanismi di esenzione, le misure di contrasto al drop out (la ripetizione del ticket è inefficace), la verifica circa la ripetibilità delle medesime prestazioni in un breve lasso di tempo.

Insomma, occorrono produzioni normative, tecniche, metodologiche e scientifiche che potranno risultare decisive per superare, una volta per tutte, la condizione attuale. Senza governo della domanda, la partita delle liste di attesa rischia di produrre tanti insuccessi ed elevatissimi costi a carico del bilancio dello Stato.

Gianni Di Giacomantonio
Docente a contratto Università di Teramo
Dirigente ASL Teramo