Un’assistenza su misura per la persona con diabete e un percorso terapeutico tarato sulle effettive esigenze di ciascuno, modulato su livelli crescenti di intensità di cure. Con questo obiettivo nasce il progetto dell’ambulatorio infermieristico per intensità di cure promosso dal responsabile dell’unità operativa di Malattie metaboliche e diabetologia della Ats-Assl di Oristano Gianfranco Madau, che sarà varato inizialmente all’ospedale San Martino e a regime, nei primi mesi del 2018, sul territorio provinciale (nei poliambulatori di Ales, Mogoro, Laconi, Terralba, Samugheo, Busachi, Ghilarza, negli ambulatori infermieristici di Sorradile, Sennariolo, Ardauli, Montresta e in quelli di futura attivazione).
“Si tratta di un modello innovativo – ha dichiarato il direttore dell’Ats-Assl Oristano Mariano Meloni nel presentare il progetto – basato su due pilastri: la valorizzazione della figura dell’infermiere e la maggiore sicurezza, appropriatezza e continuità dell’assistenza ai pazienti”.
“Il progetto parte dal presupposto che le persone con diabete non presentino tutte le stesse condizioni cliniche e che, a seconda dello stato di salute dei pazienti, sia necessario offrire una risposta più o meno intensa in termini di tempi e risorse professionali da dedicare a ciascuno, così che i pazienti più critici possano essere seguiti con maggiore costanza e che a quelli meno critici siano risparmiate visite inappropriate” ha spiegato il dottor Madau.
Tre i livelli di intensità di cure individuati: in quello più basso rientrano i pazienti con diabete di tipo 2 la cui terapia è la sola dieta o i farmaci orali e che hanno un buon compenso metabolico; nel livello intermedio sono annoverate le persone con diabete di tipo 2 che assumono farmaci e hanno uno scompenso glico-metabolico, mentre nel livello più alto rientrano i pazienti con diabete di tipo 1 o 2, trattati con insulina ed eventualmente anche con farmaci.
Per i pazienti che rientrano nel primo livello è prevista una visita infermieristica all’anno e una visita diabetologica ogni due anni; per quelli che fanno parte del secondo livello la visita infermieristica sarà fissata ogni 6 mesi e quella diabetologia 1 volta all’anno; per quelli che rientrano nel livello più alto saranno mantenuti o intensificati gli attuali livello assistenziali.
Lo spacchettamento dei livelli di cura su tre livelli differenti, secondo la Asl, permetterà di liberare risorse, in termini di tempo e professionalità, a favore dei pazienti con maggiori criticità, per risparmiare, al contrario, visite eccessive alle persone già stabilizzate, che non hanno bisogno di frequenti controlli.
Visite inappropriate che la Asl calcola siano circa 3.000 all’anno nel territorio della Ats-Assl di Oristano: circa il 29% del totale di quelle dedicate alla cura delle persone con diabete di tipo 2.
Un ruolo chiave, nel processo di riorganizzazione, lo giocheranno gli ambulatori infermieristici diabetologici per intensità di cure (Aidic) distribuiti sul territorio provinciale, in cui opereranno infermieri dedicati alla cura e all’assistenza della persona con diabete, in grado di erogare prestazioni assistenziali, come il monitoraggio dello stato clinico del paziente e della glicemia, consulenze, valutazioni, educazione del paziente all’autocura e follow up, con una particolare attenzione al richiamo dei pazienti che si sottraggono ai controlli aumentando la probabilità di peggioramento della malattia, che spesso si traduce in ricoveri inappropriati.
L’attività dell’Aidic avrà una propria autonomia, ma sarà strettamente connessa con l’attività del diabetologo, in un continuum di assistenza in cui ciascuno accompagnerà il paziente in un pezzo del percorso terapeutico.
“Si tratta di un progetto che non ha precedenti – ha affermato il responsabile del Servizio delle professioni sanitarie Gianni Piras – che punta sulla prossimità geografica al paziente e sulla medicina d’iniziativa, evitando così che l’unica risposta diventi l’ospedale". "Quello che stiamo varando è un modello vincente per la gestione dei pazienti con malattie croniche – ha aggiunto Barbara Collu, responsabile del Servizio delle professioni sanitarie per l’area territoriale – che può essere esteso dal diabete ad altre patologie, come quelle cardiologiche”. Un modello in cui l’infermiere diventerà il punto di riferimento della persona con diabete, come ha chiarito la coordinatrice infermieristica dell’unità operativa di Diabetologia Anna Paola Salis.
“La riorganizzazione dell’assistenza alle persone con diabete – ha commentato il direttore della Ats-Assl di Oristano Mariano Meloni – è il risultato di un lavoro di squadra che centra tre obiettivi: migliorare la capacità di risposta ai pazienti, fornendo un’assistenza calibrata sulle esigenze di ciascuno; valorizzare e utilizzare al meglio le professionalità già presenti in Ats; eliminare gli sprechi di risorse, in termini di visite eccessive per i pazienti stabilizzati e di ricoveri inappropriati per chi necessita di cure più intense. Tutto questo isorisorse – prosegue il direttore Ats-Assl Oristano – perché il progetto non prevede oneri di spesa, se non quelli relativi all’acquisto dei nove pc per le postazioni infermieristiche e la formazione degli infermieri che operano al di fuori della Diabetologia”.
I dati
In un anno circa 7000 persone si rivolgono all’Unità Operativa di Malattie metaboliche e diabetologia, di cui più di 6.400 hanno una diagnosi di diabete di tipo 2.
Distribuendo il totale dei pazienti sui tre livelli assistenziali, quelli trattati con sola dieta o farmaci e già compensati (livello basso) sono 3.176, sottoposti complessivamente a 9.024 visite all’anno; quelli che assumono farmaci, ma non compensati sono 1.125 persone, mentre sono 1.607 quelli trattati con insulina, che necessitano di cure più intense. Per questi ultimi vengono dispensate 4.558 visite all’anno. Complessivamente, per 6.472 pazienti vengono erogate 13.582 visite all’anno.
“Attualmente – riferisce la Asl – i pazienti che necessitano di una intensità di cure bassa ricevono un numero di visite uguali a quelle che necessitano di cure intermedie, risultando un’inappropriatezza di cure in eccesso per i primi e per difetto nei secondi”.
