Manovra. Cambiare il finanziamento della sanità. Bravo Giarda…ma  bisogna  fare presto

Proprio pochi giorni fa abbiamo sostenuto che per salvaguardare la natura pubblica del sistema sanitario avremmo dovuto cambiare il suo  meccanismo di finanziamento. Sostenevamo che  adeguare il finanziamento  della sanità alla  continua crescita dei  suoi costi  attraverso il pil inevitabilmente avrebbe esposto il sistema prima  al definanziamento poi  al disavanzo. Le difficoltà del pil sarebbero diventate  difficoltà del sistema sanitario. Sostenevamo anche che la logica del puro adeguamento  era irrealistica perchè presupponeva che la variabile dell’offerta era libera di crescere e che quella del finanziamento avrebbe dovuto coprire automaticamente la crescita.

Quindi proponevamo tre cose, di qualificare la domanda, cioè di responsabilizzarla, di ripensare i modelli dell’offerta perchè la loro razionalizzazione  già da tempo si è rivelata insufficiente, e di produrre più salute cioè di abbassare soprattutto la morbilità, quindi di risparmiare sul numero di  malattie. Infine facevamo notare che a sistema sanitario invariante il  rifinanziamento avrebbe creato  antieconomicità, perché è ampiamente dimostrato che i sistemi sanitari omeostatici  oltre una certa soglia non accrescono i loro benefici. I benefici crescono mettendo in campo  nuove capacità del sistema, cioè cambiamento.

Il governo Monti, accogliendo una indicazione delle Regioni, ha introdotto una novità la cui importanza, rischia di passare sottosilenzio, cioè di finanziare la sanità facendo leva sempre sulla fiscalizzazione ma puntando  più sul reddito delle persone che non su quello di impresa (irpef/irap). Che cosa significa questa novità? Per rispondere è necessario introdurre una distinzione  tra  logica dell’equità e logica del finanziamento.

Non c’è dubbio che a sistema invariante aumentare l’addizionale irpef regionale dal 0.9 al 1.23% crea  problemi di equità, in parte perché è un aumento tout-court delle tasse, in parte perché in alcune regioni il provvedimento si sommerà a precedenti crescite dell’irpef decise dalle regioni in disavanzo, in parte perché si assommerà al sistema vigente di ticket, (ormai  vere e proprie tasse sui cittadini malati), in parte perché  a un anno  andrà a regime la famosa “manovra di luglio” che tra tagli e ticket rappresenta una bella mazzata.Il problema “equità” in sanità già ora  è enorme ma nel momento in cui tutte le misure  previste andranno a regime si creerà una tale “massa critica” di svantaggi per i cittadini deboli e non solo, da  favorire da una parte  vere e proprie fughe dal sistema solidaristico,dall’altra vere e proprie situazioni abbandoniche. Per molti cittadini non sarà più conveniente  restare  nel servizio sanitario pubblico per molti altri vi saranno meno tutele. Per cui salterà l’universalismo e con esso la natura pubblica del sistema.

Probabilmente consapevole di questi problemi pesanti di equità il governo Monti, sembra voler correre ai ripari avviando  un ripensamento proprio del meccanismo di finanziamento del sistema,iniziando a cambiarne la logica. La ricommisurazione del reddito di impresa rispetto a quello delle persone secondo me ha interessanti implicazioni anche se, ma non c’è nulla di male, cambia  il presupposto sul quale è sorto il welfare sanitario, vale a dire l’alleanza tra sviluppo economico e diritto alla salute.

Il primo vantaggio è di proteggere il finanziamento della sanità dalle oscillazioni del pil, il secondo vantaggio è che il tipo di tassazione favorisce  la responsabilizzazione del cittadino, egli deve sapere che è lui direttamente a pagarsi le cure, il terzo vantaggio è di distribuire gli oneri con una equità maggiormente ponderabile al reddito riuscendo addirittura a far crescere la solidarietà, il quarto vantaggio è di definire  un onere capitario equo e ponderato, che una volta fissato non chiede più nulla al cittadino,e che può essere composto da più cespidi, oltre una quota di partecipazione dell’irap, oltre l’addizionale irpef si possono riconsiderare  i ticket, restituendo loro una funzione di moderazione dei consumi, cioè i ticket non si pagherebbero più oltre le tasse e come se fossero tasse, ma farebbero  parte in misura simbolica di un sistema equo di finanziamento, con la funzione di qualificare i consumi.

Il ministro Giarda, nella conferenza stampa di domenica sera, rispondendo alle domande di questo giornale (un grazie a  Eva Antoniotti), ci ha detto che da tempo sta riflettendo su come modificare il meccanismo di finanziamento della sanità, ed  ha definito questa modifica irap/irpef “un piccolo primo passo”. Per quanto mi riguarda non posso che incoraggiarlo a continuare. Il suo piccolo passo apre la strada finalmente verso una  prospettiva di cambiamento. Se il diritto del cittadino, in regime di fiscalizzazione, sarà finanziato non in modo eslusivo ma comunque  in misura crescente dal suo reddito,e comunque compensando  con un equilibrio tra generi diversi di oneri,  egli non solo avrà tutto l’interesse a produrre salute come risorsa naturale, ma avrà anche tutto l’interesse  a cambiare il sistema dell’offerta, che, non dimentichiamolo, dopo ben 5 riforme, nei sui modelli portanti è restato fondamentalmente invariante, cioè molto costoso. Però, dico al ministro Giarda, che  bisogna fare presto perché da qui a pochi mesi la situazione della sanità diventerà sicuramente socialmente  intollerabile.

Ivan Cavicchi