Sono sempre di più i lettori che mi chiedono di tornare sul tema della riforma del Titolo V della Costituzione, compresa nella più ampia revisione della nostra Carta, e sulla quale saremo chiamati ad esprimerci con il referendum del prossimo 4 dicembre.
Naturalmente le domande vertono tutte sui cambiamenti per la sanità e in particolare sul nuovo articolo 117 della Costituzione, quello che attribuisce i poteri legislativi allo Stato e alle Regioni nelle diverse materie.
L’attuale testo del 117, nato dalla riforma del 2001, come è noto, ha introdotto il concetto di legislazione concorrente, prevedendo che per alcune determinate materie, sanità compresa, lo Stato determini i princìpi fondamentali e che le Regioni possano legiferare in piena autonomia, pur nel rispetto della Costituzione, dei vincoli derivanti dall’ordinamento della Comunità europea e dagli obblighi internazionali e nel rispetto dei princìpi fondamentali individuati dalle leggi statali.
In sostanza, per quanto riguarda la sanità in particolare, allo Stato resta la determinazione dei livelli essenziali di assistenza validi per tutto il territorio nazionale e alle Regioni la responsabilità di legiferare, programmare, organizzare e gestire i propri servizi sanitari regionali secondo scelte e strategie sostanzialmente autonome.
Con la riforma Renzi/Boschi, approvata in via definitiva dal Parlamento lo scorso 12 aprile, l’articolo 117 è stato radicalmente cambiato a seguito dell’abbandono della legislazione concorrente (non solo per la sanità ma per tutte le materie dove era prevista dalla riforma del 2001).
Il nuovo articolo 117 amplia infatti le competenze statali prevedendo l'esclusività della potestà legislativa dello Stato, non solo nella determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni (Lea), ma anche nelle “disposizioni generali e comuni per la tutela della salute e per le politiche sociali”.
È invece previsto che alle Regioni spetti “la potestà legislativa in materia di programmazione e organizzazione dei servizi sanitari e sociali”.
E’ stata poi introdotta anche la cosiddetta clausola di "supremazia", grazie alla quale lo Stato può intervenire in materie non riservate alla legislazione esclusiva qualora “lo richieda la tutela dell’unità giuridica o economica della Repubblica, ovvero la tutela dell’interesse nazionale”.
Insomma un cambiamento notevole che, come scrivevo rispondendo alla lettera di Roberto Cardano l’estate scorsa, per quanto mi riguarda, appare necessario e auspicabile e dal quale non vedo rischi per la nostra sanità. Che anzi dovrebbe uscire rafforzata, sul piano delle garanzie di equità e uniformità dei Lea sul territorio nazionale.
E questo proprio grazie al maggior ruolo che Governo e Parlamento sono chiamati ad assumere nelle grandi decisioni di indirizzo e politica sanitaria ponendo fine, di fatto (ma vedremo se sarà poi effettivamente così e questo sempre che vinca il sì al referendum), al “primato” delle Regioni che con la riforma del 2001 sono diventate le vere dominus della sanità, con risultati purtroppo non eccelsi in molte parti del Paese.
Che la posta in gioco alla fine, almeno per questa parte della riforma costituzionale, sia questa, ce lo confermano del resto le dichiarazioni di alcuni esponenti del fronte del No. E in particolare quelle dei governatori di Lombardia, Veneto e Liguria che proprio ieri hanno auspicato la nascita di “un comitato istituzionale del no con sindaci e amministratori locali” anche perché, hanno detto, “questa riforma ricentralizza la sanità”.
Affermazioni alle quali fanno eco quelle del presidente della Toscana che annunciando il suo Sì al referendum sottolineava nei giorni scorsi come “la frammentazione del Paese sia stato un errore grave ed è necessario correggere il 117 perché le Regioni da sole, in molti casi, non ce la possono fare”. Aggiungendo che “portare le Regioni dentro un Senato dove potranno dire la loro su alcune leggi fondamentali, non credo sia un errore”.
Fin qui mi sembra sia chiaro che, al di là di come la si possa pensare sull’insieme della riforma costituzionale, un dato è certo per la sanità: le cose cambieranno. In meglio per chi ha sempre giudicato eccessivo il regionalismo sanitario, auspicando il ritorno a una sanità nazionale e più centralizzata. In peggio per chi, invece, vede nella autonomia regionale in sanità un elemento da non abbandonare e anzi rafforzare in chiave ancor più federalista.
Un punto dove invece penso nessuno possa mettere la mano sul fuoco è sulla fine di quel dispendioso e corrosivo contenzioso costituzionale tra Stato e Regioni sviluppatosi in modo esponenziale fin dal varo della riforma del 2001.
Se è vero infatti che la legislazione concorrente è stata cancellata, restano comunque responsabilità distinte tra Stato e Regioni che non è escluso possano comunque portare a nuovi contenziosi.
In proposito penso restino valide le perplessità mosse a suo tempo dall’ex ministro della Salute, professore di diritto costituzionale ed ora membro del Csm, Renato Balduzzi che, in un’intervista al nostro giornale rilasciata prima del varo della riforma, ricordava come “il problema di fondo stia nel fatto che gli intrecci e la complessità che esistono in questa materia, e che si riflette anche nelle relazioni tra i livelli di governo, non si cancellano facendo venir meno la categoria della potestà legislativa concorrente, perché il concorso di competenze e di responsabilità esiste nella realtà”.
Ma rispetto a un nuovo rischio di contenzioso, va detto, interverrebbe quella “clausola di supremazia” con la quale lo Stato assume su di sé il diritto costituzionale di intervenire qualora “lo richieda la tutela dell’unità giuridica o economica della Repubblica, ovvero la tutela dell’interesse nazionale”.
Una prospettiva che in qualche modo spaventa però Balduzzi che, in proposito, ricordava come l’articolato preveda “due formule tanto ampie (unità giuridica ed economica della Repubblica ndr.) da poterci mettere dentro tutto” con il risultato, sottolineava sempre l’ex ministro, che la legge dello Stato “può intervenire, senza alcune procedura particolare, a comprimere le competenze regionali quando il Parlamento reputi che lo richieda”.
Concludendo possiamo riassumere che con il nuovo articolo 117 la responsabilità della sanità resta certamente in mano a Stato e Regioni ma al primo viene data una responsabilità più ampia finalizzata, negli intenti del legislatore, a garantire maggiore uniformità nell’erogazione delle prestazioni sanitarie (non a caso lo stesso Premier Renzi recentemente ha fatto l’esempio dei farmaci oncologici quale paradigma negativo delle differenze regionali nella tempistica della messa a disposizione dei nuovi farmaci che creano discriminazioni tra i pazienti di una regione e l’altra).
Alle Regioni restano “programmazione e organizzazione dei servizi”, salvaguardando quindi l’autonomia nell’assetto da dare ai propri servizi sanitari per adattarli alle specifiche esigenze e lasciandole di fatto libere di continuare a prevedere differenti modelli e articolazioni di sistema sanitario, purché, è implicito nello spirito complessivo della riforma del 117, sia garantita l’uniformità, la qualità e l’equità di accesso delle cure, sulle quali lo Stato si conferma il primo garante davanti ai cittadini, indipendentemente dalla regione di residenza.
Cesare Fassari
