Caro Vito,
come noto la nostra amicizia è di vecchia data, di natura “indelebile” e capace di attraversare opinioni su argomenti da “sponde opposte” del fiume senza che ciascuno attenda il passaggio del “cadavere” dell’altro. Altrimenti che amicizia sarebbe? Come sai (siamo stati spesso a tavola insieme!) ho partecipato all’interessantissimo Convegno da te organizzato, in qualità di direttore scientifico, a Matera con il patrocinio dell’Ordine dei Medici materano e della FNOMCeO, ”Slow Medicine” con tema “Scelte sagge in medicina” (Choosing Wisely) ed ho assistito a tutte le pregevoli presentazione dei Relatori.
Debbo però dire che una cosa mi ha stupito molto: il richiamo ai medici e ai cittadini a “scelte sagge”. Perché finora gli uni e gli altri non si sono comportati saggiamente? C’era l’invito agli uni e agli altri di non “eccedere” nelle richieste di esami, e agli altri (i cittadini) di chiedere conto al medico, con un po’ di domande, se quanto gli viene proposto non abbia alternative e quali e quali le migliori. Ebbene si pensa forse che finora le richieste di esami siano state immotivate da parte dei medici e che i pazienti non abbiano sempre chiesto se qualche indagine, magari “spigolosa”, non poteva essere evitata con una meno “spigolosa” e se era veramente necessaria? Insomma l’impressione che ho tratto dal Convegno è che tutti gli inviti alla prudenza rivolti dagli Oratori al medico e al cittadino fossero dettati da “cattivi” comportamenti degli “alleati terapeutici” (medico e paziente) come se la medicina non fosse incentrata sul paziente e nei suoi esclusivi interessi.
Si accusano spesso i medici di fare medicina difensiva per cui si riparano dietro richieste eccessive di esami perché, non si sa mai, un domani potrebbe essere loro rimproverato dal paziente che nel frattempo si vede insorgere un problema sanitario apparentemente misconosciuto per imprudenza o imperizia o qualcos’altro. Ebbene io mi “autoaccuso” di avere prescritto Tac cerebrali da eseguirsi periodicamente in pazienti con carcinoma renale metastatico (IV Stadio) e sostengo di avere fatto bene perché se avessi dovuto attendere sintomatologia cerebrale per procedervi mi sarei trovato dinanzi a situazioni cliniche inaffrontabili come ho visto accadere.
Per contro aver potuto diagnosticare piccole lesioni ancora asintomatiche ha permesso l’utilizzo di radiochirurgia mirata con soddisfazione del paziente per l’importante ricaduta in termini di sopravvivenza e assenza di effetti collaterali. Cosa penso dell’appropriatezza prescrittiva rimando ad un mio precedente intervento su QS (lettera aperta a Ivan Cavicchi) e per la medicina difensiva ad una mia recente intervista.
Rimango comunque meravigliato nel constatare come qualcuno possa ritenere di risparmiare chiedendo al medico di fare di meno: perché adesso fa troppo? Cosa fa di troppo? Lo so bene: esercita la medicina difensiva. Chiarisco però che intendo come “difensiva” una medicina di difesa del paziente. Si del paziente perché da medico ippocratico ritengo che si debba fare tutto ciò che è possibile per la sicurezza e la salute del paziente.
Fare di meno. Caro Vito, non sai quante volte nella mia quarantennale attività professionale ho rinunciato ad intraprendere cure ed esami ritenendo di non fare il bene al paziente! Come sai, da medico ospedaliero, non avendo mai esercitato attività libero professionale, neanche intra-muraria, il paziente era conscio che gli unici interessi di cui mi occupavo erano i suoi e se valutavo che non si dovesse fare qualcosa (una indagine, una prescrizione di medicine) questo era il frutto di una accurata valutazione della sua personale situazione (la chiamano medicina narrativa) e costituiva un atto medico di rilievo: quindi spendevo più tempo ma “facevo di meno”.
Un altro slogan ricorrente e proposto dai risparmiatori della slow medicine (sulla pelle dei pazienti?) è quello di della “patient centered medicine”. Ebbene forse non Ti meraviglierai se ti confesso di essere uno dei Fondatori (assieme a tanti altri) della “Associazione di Medicina Centrata sulla persona-Onlus” dove i principi di medicina narrativa e di valutazione dell’esclusivo prioritario interesse del paziente è un “must”.
Altra cosa che mi meraviglia è vedere che anche “ai piani alti” si pensa sia possibile fare economia con la slow medicine. Per tornare indietro, cioè per spendere meno in sanità, bisognerebbe rinunciare ai progressi della medicina almeno degli ultimi 50 anni. Ti pare possibile? Se l’epidemiologia ci dice che somministrare alcuni farmaci in via cronica riduce “solo” del 30% la mortalità cosa facciamo? Rinunciamo? O cerchiamo fattori predittivi? E ti pare facile trovare fattori predittivi? La genomica, altro grande progresso, non ha mantenuto le promesse che ritenevamo di intravvedere ai suoi esordi. E comunque è sempre così nella nostra arte. Si Arte medica. Raramente due più due fa quattro da noi e ce lo ricorda anche la Cassazione.
Caro Vito, grazie comunque per l’importante Convegno organizzato che mi ha permesso di capire molto bene come questa nuova moda delle due lumache (paziente e medico) andrà velocemente (“fast medicine”) ad esaurimento quando ci si accorgerà dell’impossibilità di ridurre le spese con gli approcci prescrittivi proposti: prevarrà sempre la “vera” medicina difensiva: quella della difesa del paziente.
Certo caro Vito, non posso dimenticare che in altre condizioni certe “sbavature” non siano presenti quali, ad esempio, difficili condizioni di lavoro, alcune ingenuità, a volte una insufficiente esperienza o preparazione specifica non sufficientemente adeguata e che richiamerebbero anche altre responsabilità a livello di organizzazione o di preparazione universitaria. Ma ciò detto non posso vedere aggredita la medicina ippocratica e vederla sostituita con una amministrata.
Giancarlo Pizza
Presidente Omceo di Bologna
