La scelta condivisa per un effettivo governo clinico dell‘appropriatezza delle prestazioni e della organizzazione

Gentile Direttore
in un Servizio Sanitario Nazionale, a risorse definite, l’equilibrio può essere raggiunto solo da una appropriatezza delle prestazioni e della organizzazione se non si vuole incorrere nella trappola delle liste di attesa, al contrario del mercato dove l’equilibrio tra domanda ed offerta è determinato dal prezzo. In uno scenario ideale, matematico, teorico, appropriatezza ed inappropriatezza dovrebbero essere due insiemi ben distinti l’uno dall’altro. Teoricamente non dovrebbero esserci dubbi nella scelta di una indagine diagnostica o di una terapia. È una pura idealità.

Lo scenario possibile potrebbe essere quello guidato, affidato alle linee guida e alle disposizioni amministrative. Già qui compare una zona di intersezione tra i due insiemi dove è difficile distinguere tra appropriatezza ed inappropriatezza. Anche le raccomandazioni di scienziati ed esperti e l’evidenza scientifica hanno livelli e classi di grado diverso, dai confini incerti e spesso discordanti l’una dall’altra. Va bene per il paziente “medio” ma difficilmente applicabile.

Il terzo scenario è quello reale. La zona di intersezione tra i due insiemi è molto più ampia e il punto interrogativo molto più evidente. Il paziente “reale” è diverso dal paziente “medio”, il medico “reale” diverso da quello “ideale” e l’organizzazione “reale” diversa da quella “auspicabile”. Competenza, empatia e livello di fiducia si mescolano in un groviglio di aspettative e decisioni che ognuno razionalizza a modo suo. Evidenza, esperienza e preferenza sono gli ingredienti di una decisione che non è né scientifica né pratica ma esistenziale.

L’appropriatezza è odiosa, ma quale è l’alternativa? Non può essere un elemento oggettivo ma lo è il costo del Servizio Sanitario Nazionale. Nell’impossibilità che diventi oggettiva l’appropriatezza può essere elemento di governo clinico ma bisogna decidere a chi spetta questo governo che in condizioni di incertezza rappresenta una scommessa dove una decisione non è necessariamente migliore di un’altra. Se confondiamo le necessarie linee guida e le necessarie disposizioni amministrative con il governo clinico facciamo un errore madornale che porta ad un aumento dei costi senza un miglioramento della salute del cittadino, ad un allungamento delle liste di attesa, ad una insoddisfazione di pazienti ed operatori sanitari. In un settore come quello della salute dove l’unica cosa certa è l’incertezza, la sicurezza e la necessità delle cure devono far parte di un processo decisionale tra medico e paziente che sfocia non in un obsoleto consenso informato ma in una scelta condivisa tra i due attori con risorse ben definite e distinte a carico di Stato e Mercato, due insiemi che possono essere ben integrati con l’intelligenza artificiale collettiva a supporto della intelligenza artigianale del medico e di quella esistenziale del paziente.

Franco Cosmi
Medico Cardiologo Perugia