Gentile Direttore,
il dibattito sul futuro stato giuridico e contrattuale dell’Assistenza Primaria è interessante, anche se sconta i limiti dell’impostazione top down di matrice giuridico-formale che, senza l’apporto bottom-up delle risorse professionali ed economiche, rischia di esaurirsi in disegni astratti e poco spendibili al lato pratico. Perché quando si discute di MG è bene tenere presente che si ha a che fare con un nodo della rete sociosanitaria immersa nel mondo della vita, a differenza dell’organizzazione “razionale” ospedaliera concentrata sulla difesa del nucleo tecnico dalle perturbazioni ambientali.
Chiarita questa differenza, si possono affrontare due nodi problematici. Il primo attiene all’antinomia tra impostazione specialistica/riduzionistica versus quella generale/olistica, che i ricorrenti inviti all’integrazione professionale vorrebbero ricomporre, con scarso successo. I pazienti non si fidano del generalista, specie i giovani, informati ed esigenti, perchè troppa è l’incertezza che non controlla rispetto all’offerta tecno-specialistica del mercato, rassicurante e più affidabile. Insomma non c’è partita: sugli scaffali del supermarket sanitario non vi è posto per la prestazione generalista, se non con l’etichetta di docile impiegato esecutivo tenuto ad applicare le direttive della medicina amministrata.
Al limite, aderendo alla “filosofia” della pertinenza (competenza) esclusiva specialistica tutte le iperglicemie dovrebbero essere affidate al diabetologo, gli ipertesi al cardiologo, le bronchiti croniche allo pneumologo e così via; il generalista che se ne vorrebbe occupare è inattendibile e “impertinente”, per via di un ruolo sociale residuale e di una superflua ridondanza organizzativa. Tanto vale metterlo da parte: su questa visione radicale della differenziazione funzionale faceva affidamento l’ipotesi della PiC lombarda di far migrare i cronici dal generalista agli specialisti ospedalieri: abbiamo visto con quale esito.
Alla prima antinomia si sovrappone quella tra dimensione individuale e collettiva. La discrasia tra approccio ad personam ed esigenze pubbliche taglia trasversalmente tutta la medicina, dall’epidemiologia alla metodologia clinica, dall’etica alla deontologia, dall’allocazione delle risorse alla valutazione probabilistica e riguarda anche il medico del territorio, storicamente individualista con una visione privata della professione.
Tuttavia nella dimensione pubblica il generalista può ritrovare quella pertinenza/competenza negata dal marketing; il retorico ruolo centrale va conquistato e coltivato nella comunità di pratica, formazione, ricerca e nella relazione di cura, non essendo affatto garantito dall’etichetta specialistica. Perché l’identità professionale non è solo quella che ci si auto-attribuisce ma è anche quella che gli altri proiettano e “agiscono” nella relazione
Con quale vision strategica la MG può recuperare legittimazione sociale e professionale?
Il punto di partenza è l’incolmabile dislivello tra varietà ambientale e bisogni illimitati, da un lato, e scarse risorse professionali e tecnologiche sistemiche, dall’altro; per compensare il gap si deve scegliere che strada imboccare al bivio (dilemma) della complessità. La più battuta è quella della differenziazione funzionale specialistica, che si traduce in una rigida selezione per l’erogazione delle prestazioni, testimoniata dalle liste d’attesa per accertamenti e visite e dal boarding in Pronto Soccorso, in attesa della disponibilità di un posto letto.
In alternativa si può percorrere la strada indicata della legge della varietà necessaria di Ashby, che suona più o meno così: solo la varietà delle modalità di gestione delle risposte può tener testa alla varietà/complessità delle esigenze ambientali. In questa prospettiva l’ “impertinenza” generalista cambia di segno e quella che appariva una superflua ridondanza si può rivelare una atout spendibile. La gamma di bisogni presi in carico dal MMG è il frutto di una riserva di ridondanza funzionale, utile anche a preservare l’equilibrio sistemico; durante le prime due ondate di Covid-19 il suo venir meno è stato pagato con la paralisi dell’ospedale per la necessità di spostare quasi tutte le truppe specialistiche sulla prima linea pandemica.
Oggi, ad esempio, confidando proprio sul surplus di ridondanza generalista, che giustifica la mission di gestire la cronicità in modo appropriato, si vorrebbe affidare al MMG due compiti aggiuntivi: il rinnovo sul territorio dei Piani Terapeutici continuamente prorogati dal 2020 e non più gestibili in ospedale, se non a prezzo di una paralisi semestrale, e un ruolo di alternativa al PS, a dispetto di un incolmabile gap tecnologico con l’ospedale e di un’incerta ristrutturazione della rete sociosanitaria, che solo a regime potrà intercettare una parte dei codici minori.
Insomma in 3 anni si è passati dal tentativo di liquidare l’impertinente generalista alla sua rinascita nei panni di superman clinico, in grado di farsi carico di condizioni croniche e acute, vicariando il PS e sopportando un fardello burocratico insostenibile. Non saranno richieste eccessive per un professionista squalificato e avviato sul viale del tramonto?
Davvero questo complesso scenario potrà essere rivoltato come un calzino dalla quinta riforma calata dall’alto o introducendo ope legis un nuovo status giuridico a supporto del “ruolo centrale del medico di base”? Domanda retorica: non si cambia la società per decreto (Crozier)!
Dott. Giuseppe Belleri
Ex MMG – Brescia
