Gentile Direttore,
Luciano Fassari ha raccontato su QS, con puntualità e rigore, la situazione della sanità dopo un anno di "governo del cambiamento". Un’esposizione precisa che separa i fatti dalle opinioni ma da cui non si può non concludere che il caos aumenta e nere nubi si addensano. Si ha l'impressione che, per incapacità o malizia o entrambe, si stia liquidando surrettiziamente il welfare dei servizi, la maggiore conquista del tanto per tenere sveglio l'ambiente secolo breve, per abbandonare, tra regionalismo differenziato e secondo pilastro, la sanità pubblica alle scorribande del libero mercato.
Questa situazione, incerta e confusa, si intreccia con i problemi dei medici, la cosiddetta questione medica, che incombe sul sereno svolgimento del servizio.
Il problema del burn out dei medici è ubiquitario. Su "BMJ open" del 15-05-19 è apparso un articolo sul distress dei medici inglesi, causa di frequente abuso di alcol, droga o comportamenti depressivi. Gli autori correttamente segnalano l'esiguità del campione e non affrontano la questione delle motivazioni che, invece, sono prospettate in un articolo apparso sul NEJM del giungo 2017 e in un seminario promosso dalla McCann Emea nel maggio dello stesso anno.
Sulla base di una ricerca attendibile gli autori attribuiscono il disagio dei medici agli straordinari cambiamenti della medicina, dei cittadini e dell'organizzazione sanitaria, che costringono i professionisti a subire condizionamenti cui non erano abituati. Mentre la medicina progredisce ogni giorno (la prima moratoria dopo una scoperta medica, quella delle "forbici genetiche") e quindi ne aumentano i costi, si accentua la tendenza alla cessione al mercato di parti del SSN; l'assenza politica del governo e il ritardo della discussione sul cambiamento in atto provoca incertezza tra i medici che genera disagio.
Le trasformazioni della scienza e della tecnica stanno, come sempre è avvenuto, condizionando la società in ogni sua manifestazione. C'è un mutamento di paradigma che fa si che le domande ultime si pongano ormai alla scienza piuttosto che alla fede o alla filosofia. Mi sembra che i medici, siano in difficoltà perché, come siamo passati dalla "piccola" alla "grande scienza" (cito Robert Morton e Derek De Solla Price), così assistiamo alla trasformazione di una medicina ancora dominabile a una scienza esplosiva che promette sempre di più e utilizza mezzi sempre più sofisticati (la connessione di tutte le discipline scientifiche e della tecnologia digitale per un nuovo modo di affrontare la salute e la malattia).
Ivan Cavicchi in un suo recente libro dal tono vagamente omiletico, una lamentazione per la Ministra Grillo (forse si aspettava una palingenesi pentastellata) ripropone sue antiche tesi, spesso affatto condivisibili, ma che hanno il difetto di non tener conto di come sta cambiando il mondo. Un archeoriformismo fatalmente monco.
Oggi il paziente è illuminato da molteplici riflettori, quello della sperimentalismo fisiopatologico, quello epidemiolgico statistico, quello psicologico nelle sue infinite varianti, quello sociopatico, quello neodarwiniano genetico e epigenetico, quello ecologico ambientalista, e via e via, insomma un quadro complesso che costringe i medici a ripensare i modelli del ragionamento clinico, in un mondo di valori che si contrappongono, la popolazione e l'individuo, il mercato e le regole, i diritti e i doveri, la tentazione medicalizzante e quella del "less is better" e così proseguendo.
Il mondo è complesso; che medicina sarà e come si dovrà comportare il medico quando i pazienti, non i pochi life logger, ma gli anziani e i cronici saranno dotati di microchip sottocutanei che riceveranno e daranno informazioni al medico lontano? Quando le diagnosi algoritmiche saranno affidate a app che già danno percentuali di successo migliori di qualsiasi medico o infermiere (con buona pace dei sostenitori del task schifting, un'invenzione per impedire ai barconi carichi di infermieri di sbarcare nei nostri ospedali)? Quando i big data forniti dall'I.A. e i robot condizioneranno il mercato col rischio di trasformare una professione elitaria in un ceto impiegatizio? La medicina è diventata davvero too big!
Ecco perché le proposte che tentano di rammendare il passato non sono sufficienti. Un vero riformismo deve affrontare il futuro a medio termine perché questi rischi sono già presenti, manca soltanto la decisone delle grandi aziende di esporre sufficienti capitali per introdurli nel mercato.
Gli strumenti sono quasi pronti, la medicina assai meno. Finché l'uomo disporrà del connettoma integro non dovrà temere la I.A. perché la parte euristico ermeneutica della soluzione dei problemi sarà ancora sua. Però la I.A. è progettata da uomini e questi sono dominati da pregiudizi e sono una miscela di intelligenza e di stupidità, entrambe naturali. Di quale intelligenza artificiale disporremo? Una proposta ragionevole potrebbe essere di chiedere una moratoria sugli usi medici della I.A. per valutarne appieno l'utilità per medici e pazienti e per cercare di capire in che modo sono predisposti questi meravigliosi strumenti.
Ci sono problemi urgenti: il conflitto di interessi che rende difficile consegnare al medico le chiavi della gestione, il numero dei medici, il regionalismo ovvero l'equità, la medicina territoriale e altro. Quel che colpisce è l'assenza di una visione plausibile del futuro e dei cambiamenti di paradigma che condizioneranno a breve la questione medica. Questo è il tema di un riformismo concreto su cui esercitare la fantasia.
Antonio Panti
