Da 12 a 3 Asl. L’esperienza della nuova Ausl Toscana Nord-Ovest

Il convegno “Il processo di fusione delle aziende sanitarie nel SSN” organizzato dall’Azienda Usl Toscana Nord Ovest, in collaborazione con l’Università degli Studi di Pisa, nasce con l’obiettivo di evidenziare lo stato dell’arte sul processo di fusione delle aziende sanitarie e si propone di verificarne il miglioramento della qualità dei servizi e nel contempo la sostenibilità ed il carattere pubblico ed universale del sistema sanitario a fronte anche del mutato quadro finanziario ed epidemiologico e dei costi crescenti dei processi di diagnosi e cura.

Il processo di fusione delle Aziende Sanitarie sta ridisegnando profondamente il panorama del Servizio Sanitario Nazionale, nell’ottica di miglioramento dei servizi e della salute dei cittadini; In Toscana l’accorpamento prevede il passaggio da dodici aziende USL a tre aziende USL, una per ciascuna area vasta: Toscana Nord Ovest (Massa Carrara, Lucca, Viareggio, Pisa), Toscana Centro (Firenze, Empoli Prato, Pistoia), Toscana Sud Est (Arezzo, Siena, Grosseto).

La Regione Toscana, con la legge regionale 28 dicembre 2015, n. 84 (Disposizioni urgenti per il riordino dell’assetto istituzionale e organizzativo del servizio sanitario regionale), ha individuato quali punti cardine la riduzione delle aziende USL, il rafforzamento della programmazione di area vasta, l’organizzazione del territorio e la revisione dei processi di “governance”.

L’assetto regionale attuale prevede un duplice livello di governo, enfasi sul coordinamento di area vasta, attività di supporto a livello regionale e una forte intensità della delega inter-organizzativa. Il sistema deve quindi essere in grado di fornire risposte in termini di riconfigurazione dei processi di programmazione e controllo, modalità di integrazione e progettazione organizzativa (processi di delega e responsabilizzazione, gestione delle professionalità e delle interazioni).

Le finalità dell’intervento di riordino del Sistema Sanitario Regionale riguardano la semplificazione del sistema e riduzione dei livelli apicali (assetto dipartimentale anche per le aziende USL, uniformità ed omogeneità organizzativa in contesti più ampi, riduzione costi amministrativi e riorganizzazione offerta sanitaria per volumi di attività), sinergie tra aziende ospedaliero-universitarie (AOU) e aziende unità sanitarie locali (USL) attraverso la programmazione di Area Vasta con rete ospedaliera integrata sui contesti più ampi, valorizzazione del territorio, economia di scala sui diversi processi e governo regionale delle tecnologie.

Le sfide quindi riguardano la qualità (intesa come appropriatezza nell’utilizzo delle risorse per raggiungere il più elevato livello professionale) l’equità (come garanzia per il  cittadino circa la possibilità di ricevere buone cure indipendentemente da dove si trova) e la sostenibilità (ovvero allocazione guidata e ragionata per rendere condivisibile la responsabilità del “valore” prodotto per ogni euro speso in sanità).

 Il modello progressivo di integrazione previsto dalla legge di Riforma 84/2015, che coinvolge l’Azienda sanitaria, L’Azienda Ospedaliero Universitaria, il Privato accreditato e le strutture del Terzo settore, riafferma la funzione del sistema sanitario regionale di programmazione e governo di un’offerta sanitaria coerente con i bisogni della popolazione di Area Vasta, e compatibili con le risorse disponibili.

Gli assi portanti della legge di Riforma si focalizzano sul ruolo della programmazione di Area vasta (luogo strategico della trasformazione dei bisogni socio sanitari in percorsi di cura adeguati ed efficaci) e delle zone distretto (luogo della organizzazione e della gestione dei servizi socio sanitari che rappresentano il livello disaggregato di governance più prossimale ai territori).

La Giunta regionale toscana con la delibera n.391 del 3 maggio 2016, ha dettato le linee di indirizzo per la programmazione dell’Area Vasta Toscana e per la costituzione dei dipartimenti interaziendali. Con tale provvedimento si definisce il modello di programmazione di Area Vasta e la modalità di costituzione dei Dipartimenti Interaziendali di Area Vasta (DIAV) individuando le funzioni operative ad essi afferenti. Gli indirizzi deliberati puntano a dare un assetto istituzionale stabile agli attori della programmazione regionale definendone il ruolo e le responsabilità ed indicano il percorso da realizzare per la costruzione di un modello di governance partecipata finalizzata a riprogettare il nuovo assetto organizzativo del sistema sanitario regionale.

Tutto ciò è stato previsto data l’urgenza di costituire degli elementi innovativi nell’ambito della gestione delle attività, nel nuovo scenario della riforma del SSR della Toscana.

E’ stata presentata la nuova organizzazione della neonata Azienda Usl Toscana Nord Ovest chiarendo il cambiamento nella governace e definendo il nuovo management.

L’Azienda nasce con seduta deliberante del 2 gennaio 2016: si tratta di un  assetto organizzativo provvisorio con cui vengono attribuite le deleghe dirigenziali, nominate le referenze aziendali ( e approvazione del relativo mandato), nominati i responsabili del servizio SPP, medici competenti, medici autorizzati ed esperti qualificati, attribuite deleghe ai fini della sicurezza, definito il servizio  cassiere (costituzione fondo cassa economale), nominato il conservatore legale, nominato il  responsabile del protocollo, nominato il responsabile anticorruzione e trasparenza, nominato il nuovo responsabile Privacy  (presa d’atto nuovo titolare trattamento dati), nominato il responsabile approvazione procura ad lites (e mandato per la ricostituzione in giudizio per la nuova ASL), costituito l’ufficio procedimenti disciplinari.

La nuova azienda nasce con numeri importanti pari solo a quelli di vere e proprie multinazionali (Fig. 1) e come tale il processo di fusione mette in evidenza fin da subito le seguenti problematiche:

– Cinque modelli organizzativi diversi

– Prassi, regole non scritte e clima interno variegati

– Variabilità nell’offerta sanitaria (non legata al bisogno)

– Standard assistenziali disomogenei sia in ambito ospedaliero che territoriale

– Accordi sindacali sostanzialmente diversificati in numerose materie

– Diverse procedure e relative modalità di rappresentazione

– Processi di lavoro e software informatici disomogenei e non dialoganti.

Il primo passo è stato quello di condividere un unico metodo di lavoro attivando  tavoli di attività a partire dal giugno 2015 inclusivi dei rappresentanti delle cinque ex Aziende sia per ambito sanitario che amministrativo e successivamente per singola linea produttiva. E’ stato individuato un project manager per ciascun gruppo e sono stati avviati i processi di standardizzazione e omogeneizzazione privilegiando la diffusione delle migliori pratiche e, soprattutto, proporre ipotesi organizzative.

Gli elementi di novità del nuovo statuto aziendale diventano:
1)    Separazione tra esercizio delle funzioni di indirizzo, programmazione e controllo proprie della direzione aziendale e quello delle funzioni di attuazione e gestione affidato  ai  vari livelli della dirigenza;  la direzione definisce gli obiettivi ed i programmi da  attuare, verifica, controlla e adotta gli atti espressione delle funzioni di indirizzo, programmazione e controllo.

2)     La dirigenza generale che rappresenta il 1° livello apicale ordinario, adotta gli atti di gestione su proposta dei dirigenti sottostanti propone le risorse e i profili professionali necessari, dirige, coordina e controlla l’attività dei dirigenti sottostanti,esercita il potere sostitutivo e propone l’adozione di misure previste per i casi di responsabilità anche professionale , rappresenta l’azienda verso l’esterno, ecc…    

3)    Il dipartimento e le zone–distretto sono attributari delle funzioni di direzione generale e rappresentano il I° livello apicale ordinario di attuazione della programmazione, degli indirizzi e degli obiettivi definiti dall’organo di vertice.

4) Le strutture interne ai Dipartimenti e alla Zone-distretto rappresentano il II° livello ordinario attuativo della gestione sia  per gli atti e funzioni di propria competenza che per quelli  delegati dalla dirigenza generale.

Un primo risultato utile della nuova riorganizzazione a seguito del processo di fusione è stato quello della diminuzione dei livelli apicali passando da 105 a 66 Dipartimenti / Aree (Fig. 2).

L’ Azienda Toscana Nord Ovest, seguendo le indicazioni della Regione Toscana circa la necessità di transitare verso una logica di gestione della qualità  per processi,  introduce nell’ambito del proprio staff la struttura di analisi e miglioramento dei processi al fine di favorire il percorso di omogeneizzazione in atto fornendo altresì strumento di effettivo di supporto a tutti i professionisti.

Il nuovo approccio per processi e le nuove logiche della qualità  ( ad  esempio nuova norma ISO 9001:2015, ma anche il nuovo modello di accreditamento della Regione Toscana)  hanno spinto l’Azienda Usl Toscana Nord Ovest a creare un modello di gestione della qualità fondato sull’autovalutazione interna ricorrendo all’introduzione dello  strumento dell’auditing interno.

Mappatura dei processi, gestione della qualità, autovalutazione ed internal auditing sono diventate le leve strategiche utilizzate dall’azienda per individuare i punti critici su cui innescare un progetto di miglioramento continuo orientato alla gestione del rischio (Fig. 3).
        
    
Maria Teresa De Lauretis
Maria Letizia Casani
Mauro Maccari
Pierluigi Vecchio
Ausl Toscana Nord-Ovest