La diagnosi era giusta, ma nel referto è stato scritto il lato sbagliato e nessuno, successivamente, si è accorto che quello segnalato come da asportare era in realtà il rene sano. E così un uomo operato al San Luca di Lucca si è ritrovato con il rene sano asportato e quello malato in corpo. Una vicenda che ha scosso l’Azienda USL Toscana nord ovest e l’assessore alla Salute, Stefania Saccardi, che hanno garantito che al paziente sarà ora offerto il percorso di cura migliore possibile.
"Prendo atto con enorme dispiacere di quanto è accaduto all'ospedale di Lucca, e sono vicina al paziente e alla sua famiglia. Offriremo al paziente tutti i percorsi possibili per rimediare all'errore compiuto dai medici e prenderemo provvedimenti immediati". Così l'assessore al diritto alla salute Stefania Saccardi .
"Ho chiesto alla direzione generale dell'azienda l'immediata sospensione del chirurgo e di chi ha refertato l'esame", fa sapere ancora l'assessore.
"E attendo i risultati della commissione d'inchiesta del Centro regionale rischio clinico per adottare ulterori provvedimenti necessari", conclude Saccardi nella nota.
Per il momento, è la stessa Ausl a ricostruire la vicenda sulla base delle informazioni in possesso. Secondo gli accertamenti eseguiti tra il 28 e il 29 aprile “l’errore iniziale sarebbe stato commesso in ambito diagnostico, quindi nella fase preliminare all’intervento chirurgico. L’evento avverso non è stato poi intercettato in sede chirurgica”. In pratica, “a seguito di corretta diagnosi di patologia renale all'ospedale di Lucca, si è verificato un evento avverso nell'individuazione del lato di tale patologia”, spiega la Ausl.
La vicenda è emersa tra il 28 e il 29 aprile, dopo gli esami istologici effettuati sul rene asportato nel corso dell’intervento chirurgico di nefrectomia. “Nei giorni scorsi – spiega infatti la nota del’Ausl – un paziente lucchese è stato sottoposto ad intervento di asportazione di un rene all’ospedale ‘San Luca’. Giovedì 28 aprile, un’anomalia è stata segnalata dall’Anatomia Patologica ai chirurghi e alla direzione di presidio che ha provveduto subito ad attivare l'unità di crisi. Si è quindi appurato l'evento avverso e sono state avviate le verifiche del caso, compiute da un’apposita commissione che nella mattinata di venerdì 29 aprile ha comunicato direttamente l’evento al paziente, garantendogli anche il percorso di cura migliore e più rapido, come prevedono le procedure di gestione del Rischio Clinico. Infatti, è stato da subito coinvolto anche il settore del Rischio Clinico, che sta seguendo la questione per i suoi aspetti di competenza”.
Sulla vicenda è intervenuto anche direttore sanitario dell’Azienda USL Toscana nord ovest Mauro Maccari. “Innanzi tutto esprimo un profondo rammarico per l'accaduto”, scrive nella nota diffusa dall’ufficio stampa dell’Ausl. “Casi come questi – prosegue Maccari – non dovrebbero mai avvenire, ma in servizi sanitari complessi ed in grado di curare patologie importanti il rischio zero non esiste. Abbiamo immediatamente condotto l'analisi dell'accaduto e segnalato l'evento al Centro Gestione Rischio Clinico (GRC). Sono state quindi individuate azioni correttive per rimuovere i fattori di rischio che hanno contribuito al verificarsi dell'evento, inclusa una maggiore condivisione delle diagnosi tra il servizio di radiologia e le specialità chirurgiche prima di definire le strategie di intervento”.
“E’ sicuramente un fatto grave, che abbiamo trattato fin dall’inizio con la consueta chiarezza e trasparenza – prosegue Maccari -. Nel pomeriggio di ieri (28 aprile) si erano diffuse alcune voci incontrollate, ma abbiamo potuto dare comunicazione pubblica dell’evento solo dopo le opportune verifiche e soprattutto dopo aver parlato con il paziente, che nel frattempo era tornato al proprio domicilio e che abbiamo potuto contattare solo questa mattina (29 aprile). Siamo vicini a lui e alla sua famiglia”.
La Ausl spiega quindi che “a livello globale, la frequenza delle procedure chirurgiche errate nel paziente giusto, in parte del corpo sbagliate o in paziente sbagliato, avviene in circa 1 caso ogni 100mila interventi chirurgici. In Toscana sono stati segnalati 3 casi di procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata, 5 di procedura in paziente sbagliato, 7 di errata procedura su paziente corretto, di cui due avvenute in urologia, sul totale di 312 eventi sentinella segnalati dal 2007 al 2015. Il Centro Gestione Rischio Clinico (GRC) ha promosso le campagne per la sicurezza in chirurgia sostenute dal Ministero della Salute e dall'OMS fin dal 2006. In tutti gli ospedali toscani – conclude la Ausl – è in uso già da tempo la checklist di sala operatoria per il controllo dell'identità del paziente, della procedura chirurgica e del lato dell'intervento”.
