Il percorso della Regione Toscana per la costruzione del modello di follow-up dei pazienti Covid-19 è stato realizzato in due mesi: il 20 maggio è stato costituito il gruppo di lavoro, il 15 giugno è stato approvato con atto della Giunta il modello organizzativo e il 20 luglio sono stati approvati i protocolli clinici.
Sono 127 le persone che hanno collaborato al programma tra professionisti delle aziende sanitaria regionali (Medici di Medicina generale, specialisti, professioni sanitarie, direzioni sanitarie) e dell’Assessorato, che hanno utilizzato le modalità della virtual collaboration per costruire gli strumenti da utilizzare per il follow-up.
I documenti prodotti individuano nel dettaglio le modalità operative per assicurare la presa in carico da parte del Servizio sanitario regionale dei pazienti dimessi dagli ospedali o affetti in modo serio dal Corona virus e curati a domicilio o in strutture sanitarie e socio-sanitarie.
Per promuovere questa iniziativa il presidente della Regione, Enrico Rossi, ha inviato una lettera a tutti i cittadini interessati con la quale si sottolinea l’importanza del percorso sanitario e la volontà del sistema regionale di rimanere a fianco delle persone che sono state direttamente colpite dalla malattia.
Questo non solo come doveroso impegno etico, ma anche per consentire la migliore programmazione delle risposte che si renderanno necessarie via via che emergeranno maggiori conoscenze sulla malattia. Con la sorveglianza a distanza dalla fase acuta sarà infatti possibile individuare nuovi bisogni sanitari ed offrire ai pazienti le prestazioni delle quali potranno avere bisogno.
Oltre 500 persone sono già state contattate e l’adesione ad oggi riscontrata al follow-up è oltre il 90%. I protocolli clinici consentono di individuare specifici percorsi diagnostico terapeutici, coordinati, a seconda dei casi, dai medici di medicina generale o da medici internisti per i pazienti precedentemente ricoverati, che potranno coinvolgere, in base all’esito delle indagini, altri professionisti e specialisti del Servizio sanitario regionale (pneumologi, neurologi, cardiologi, intensivisti, nefrologi, psichiatri, psicologi, otorinolaringoiatri, oculisti, diabetologi, fisiatri, geriatri, fisioterapisti, personale della dietetica professionale, ecc.)
Il piano individuale di sorveglianza ricomprende i seguenti step:
– raccolta dei sintomi/segni mediante items predefiniti ed esecuzione di un primo panel di esami ematici;
– esecuzione di eventuali test di screening a supporto della decisione di invio ad approfondimento specialistico;
– valutazione clinica dal medico di medicina generale o dell’internista, per i pazienti che erano stati ricoverati, in base alla quale definire le modalità per il proseguo del follow-up.
Utilizzando i criteri individuati per ciascun possibile interessamento di organo o apparato, la valutazione clinica consente di selezionare i pazienti per i quali è necessario l’invio ad uno specifico specialista o che invece verranno seguiti direttamente dal medico di medicina generale, sia all’inizio del percorso di follow-up che successivamente.
In questo modo sarà il sistema ad organizzare il percorso di cura senza far gravare sul paziente la gestione organizzativa, grazie alla definizione dei criteri che orientano le decisioni e il raccordo e l’interazione tra il medico di medicina generale, a cui è affidata la gestione complessiva del percorso del paziente, e gli specialisti coinvolti.
E’ di fondamentale importanza il mantenimento di un raccordo costante tra medici di medicina generale e gli specialisti coinvolti nel follow-up del paziente per poter realmente assicurare una ‘presa in carico’ integrata, che costituisce uno degli obiettivi principali del programma.
Questa interazione è facilitata dalla messa a disposizione di canali specifici per l’attivazione del teleconsulto da parte del medico di famiglia, dell’internista o dallo specialista verso altri specialisti e da un sistema dedicato di instant messaging, che consente il contatto diretto per la condivisione dei singoli casi.
Si tratta, come si evince, di un’applicazione concreta dei principi ispiratori e dei pilastri costitutivi del Chronic Care model che, a distanza di anni dalla sua promulgazione, finora non aveva sempre trovato la possibilità di una sua espressione compiuta.
A partire da questa esperienza si svilupperà nei prossimi mesi il lavoro di condivisione con la Medicina generale e con la componente specialistica per il potenziamento e l’ulteriore sviluppo dei modelli di risposta per la cronicità.
A cura del gruppo di lavoro regionale istituito con la Deliberazione 628 del 21 maggio 2020
