Nel dibattito sempre attuale di come garantire nel nostro Paese,in situazione di risorse sempre più ridotte, i livelli essenziali di assistenza ai cittadini, non si può non considerare il tema della cronicità. Oggi le malattie croniche sono sempre più diffuse in Italia, le persone che ne sono affette sono spesso portatrici di più malattie e con diverse forme di disabilità, le loro famiglie sono in difficoltà per il carico che comportano, ed i servizi sanitari sono messi alla prova perchè le risposte che forniscono sono quasi sempre frammentarie e scollegate fra loro.
Si tratta di un tema rilevante per il SSN tanto che il Patto per la Salute 2014-16 ha indicato la necessità di definire un comunedisegno strategico per le politiche sanitarie nel settore, che si sostanziin un “Piano Nazionale della Cronicità” in corso di elaborazione a livello ministeriale.
Già il “Global Disability Action Plan 2014-21” dell’Organizzazione Mondialedella Sanità sottolinea la connessione fra cronicità e disabilità;“Ci sono nel mondo oltre un miliardo di persone con disabilità… la prevalenza della disabilità è in aumento… a causa dell’incrementoglobale delle condizioni di malattia cronica…”. Lo stesso documento indica nei servizi e nelle attività di riabilitazione lo strumento essenzialeper contrastare le conseguenze funzionali delle patologie disabilitanti ad andamento cronico.
La Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa (SIMFER) ha voluto portare il proprio contributo di riflessione su questo tema attraverso la definizione di un documento ad hoc, in forma di Position Paper, che viene diffuso e portato all’attenzione di tutti i soggetti coinvolti in questi problemi:fruitori e fornitori dei servizi, programmatori e decisori. Ma anche ai singoli cittadini, attraverso una versione in plainlanguage, cioè in un linguaggio comprensibile ai non addetti ai lavori.
La “condizione di cronicità” viene definita come unostato di alterazione della salute chesi protrae nel tempo, dovuta aduna o più situazioni morbose. La caratteristica più frequente associata alla presenza di patologie croniche è la limitazione funzionale (funzionamento), che sitraduce in disabilità di entità variabile. È proprio lo stretto legame fracronicità e disabilità che fa di questaun tema centrale per la MedicinaFisica e Riabilitativa. In questa prospettiva, la ”Persona in condizioni di cronicità e disabilità”(CCD) si caratterizza per una particolare tipologia di bisogno,ed in particolare per la necessità diinterventi riabilitativi, volti a favorire il recupero od il mantenimento dell’autonomia e del massimo livello di partecipazione sociale.
Il Position Paper SIMFER chiarisce innanzi tutto due aspetti: il primo è che la CCD non è condizione solo delle persone anziane. In realtà molte malattie croniche colpiscono persone in età adulta o addirittura giovani. Il secondo è che occorre superare imodelli abituali di approccio allecronicità in cui, dato che il malato cronico è spesso affetto da più malattie disabilitanti (comorbidità interagente), si cerca di affrontarla tentando di gestire in modo separato ciascuna delle singole condizioni morbose che la determinano.
Un esempio di questo tipo di approccioè quello dello sviluppo diPercorsi Diagnostico TerapeuticiAssistenziali (PDTA) per specifichepatologie. In quale percorse viene inserito un malato cronico complesso? Ad esempio, inquale percorso (o percorsi) va inseritala persona che presenta limitazionidel funzionamento dovute ad unapatologia artrosica cronica, morbodi Parkinson, diabete, cardiopatiaischemica e BPCO? Condizioni come queste non sono infrequenti. Come è possibile garantire l’integrazionedei diversi interventi/percorsi, e soprattutto, qual è (o qualisono) i professionisti di riferimentoper il paziente che possano darglila percezione di una presa in caricocoerente e di una relazione affidabilecon la rete dei servizi?
È ragionevole pensare che la segmentazione dei percorsi assistenziali per ogni singola patologia, secondo un approccio “biologico” alla complessità, porti ad una frammentazione degliinterventi, se essi non vengono ricompostiin una cornice di approccio tecnico alla condizione di salute ed organizzativaunitaria. Ciò non da risposta alla persona e spreca risorse.
Oggi è necessario un approccio diverso, che tenga in conto tutti i fattori ed i determinanti di malattia, da quelli biologici a quelli funzionali, da quelli personali a quelli ambientali: tutti concorrono alla genesi dello stato di salute in CCD. La letteratura indica come più appropriato un approccio orientato alla persona (personcentered) che tenga conto della complessità individuale (modello bio-psico-sociale). Facendo riferimento a questo modello innovativo, cosiddetto comprehensive, è possibile ritarare la modalità di valutazione clinica, la risposta terapeutica e l’organizzazione dei servizi.
I principi, i modelli organizzativi e lemodalità operative proprie della MedicinaFisica e Riabilitativa sono deltutto coerenti rispetto a tali recentiprospettive e in molti casi ne hannorappresentato un’anticipazione.In tale contesto gli strumenti in grado di dare risposta alla cronicità-complessità-disabilità sono: uso diindicatori clinici standardizzati per la valutazione multidimensionale ela valutazione della complessità; ilProgetto Riabilitativo Individuale ed il lavoro in team riabilitativo; imodelli organizzativi in rete di servizi di tipo dipartimentale.
Tutti i setting di cura ed i livelli assistenzialied organizzativi dellaRiabilitazione sono coinvolti nellagestione dei problemi della personain CCD, ma in modo particolarel’area dell’assistenza territoriale ela comunità in generale.
A conclusione del documento vengono sintetizzate le azioni che la SIMFER propone per le persone in CCD: passaggio da una logica prestazionale ad una logica di presa in carico, integrazione dei percorsi ospedale-postacuzie-territorio e collegamento fra reti locali territoriali di servizi, sviluppo di modelli innovativi di gestione della disabilità in condizioni di cronicità centrati sul territorio e sull'ottimizzazione delle risorse, contributo alla formazione e addestramento del paziente e dei caregivers.
Paolo Boldrini
Presidente della Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa
Maurizio Massucci
Vicepresidente della Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa
