Rischio cardiovascolare. “Terapie semplificate” per pazienti complessi: una risposta concreta alla sfida dell’aderenza

L’aderenza terapeutica nei pazienti con patologie cardiovascolari croniche rappresenta una delle sfide più complesse della medicina contemporanea. La difficoltà nel seguire schemi terapeutici articolati è tra le principali cause di mancato controllo clinico e, di conseguenza, di esiti avversi. È in questo contesto che si inserisce il concetto di “semplificazione terapeutica”.

“Affollamento terapeutico” e aderenza
Come ricordato da Pasquale Caldarola, Responsabile settore educazionale Fondazione per il tuo Cuore, Anmco, “il contesto epidemiologico di questi ultimi tempi prevede un invecchiamento della popolazione e prevede una alta incidenza di comorbidità. Oltre il 30% della popolazione con più di 65 anni presenta almeno tre comorbidità, e questo comporta un uso elevato di farmaci. La scarsa aderenza che ne deriva – spiega – è legata sia a fattori individuali sia alle caratteristiche dei farmaci”. Per migliorare l’aderenza, secondo Caldarola, occorre agire sulla semplificazione terapeutica, che “significa migliorare gli schemi posologici, ridurre il numero di farmaci e usare associazioni precostituite, efficaci e con un profilo di tollerabilità favorevole”. Il vantaggio è duplice: non solo si semplifica la vita del paziente, ma si può anche ottenere lo stesso effetto terapeutico con dosaggi più bassi, grazie alla sinergia tra principi attivi con meccanismi d’azione diversi.

Allargando lo sguardo alla prevenzione secondaria, come sottolineato da Giovanni Pulignano, Cardiologo dell’Ospedale San Camillo di Roma, “uno dei problemi principali che affrontiamo quotidianamente nella gestione del paziente dimesso dopo una sindrome coronarica acuta o con scompenso cardiaco è l’affollamento terapeutico. Le linee guida ci indicano un certo numero di farmaci da somministrare, basati su evidenze, ma questa complessità spesso genera scarsa aderenza a medio e lungo termine. Le survey internazionali ci mostrano come i pazienti vengano dimessi con terapie ottimali, ma col tempo riducano drasticamente l’assunzione effettiva dei farmaci prescritti”.

Secondo Pulignano, le cause sono molteplici: difficoltà sistemiche nell’organizzazione delle visite post-dimissione, resistenze da parte del medico legate a limiti di tempo o di logistica, o anche l’influenza negativa della disinformazione, spesso veicolata da pubblicità e social media. Per contrastare tutto ciò, il medico evidenzia l’efficacia di strategie farmacologiche semplificate, come l’associazione tra statina ad alta intensità ed ezetimibe, “che facilita l’assunzione regolare e il mantenimento del trattamento, garantendo il raggiungimento dei target terapeutici di LDL in una percentuale molto elevata di pazienti, con costi ampiamente sostenibili per il Servizio Sanitario Nazionale”.

La conferma dallo studio Bring Up Prevenzione
A confermare i benefici di un approccio semplificato è lo studio Bring Up Prevenzione, che ha coinvolto oltre 10.000 pazienti in numerosi ospedali italiani. I dati raccolti, ha detto Massimo Grimaldi, Presidente Anmco e Direttore della Cardiologia dell’Ospedale Miulli di Bari, “sono di altissima qualità, certificata dal Centro Studi ANMCO, e hanno dimostrato che gli ospedali italiani hanno una percentuale di utilizzo delle corrette terapie tra le più alte in Europa e che l’associazione statina e ezetimibe, che ha un bassissimo costo, garantisce risultati eccellenti nel controllo del colesterolo LDL”.

Anche Luciano Babuin, Direttore della Cardiologia dell’Ospedale Piove di Sacco di Padova, sottolinea come l’evidenza scientifica supporti l’adozione di schemi semplificati: “Raggiungere i target in prevenzione secondaria richiede un rapporto di fiducia e chiarezza tra medico e paziente. In quest’ottica la semplificazione terapeutica è uno strumento fondamentale in maniera tale che il paziente capisce che mettendo insieme farmaci come, ad esempio, statina ad alta intensità più ezetimibe può raggiungere con più facilità l’obiettivo. È una strategia che non solo ha senso pratico, ma è fondata su solide evidenze cliniche, come confermato dal Bring Up Prevenzione”.

L’auspicio di revisione della nota 13 dell’Aifa
Una barriera all’impiego routinario delle combinazioni precostituite è rappresentata dall’attuale formulazione della nota 13 dell’Aifa, che impone un percorso terapeutico a tappe, partendo dalla monoterapia con statina. “C’è ancora una certa resistenza culturale – ha commentato Marcello Arca, Professore ordinario di Medicina Interna dell’Università Sapienza di Roma – legata al timore che l’associazione fissa limiti la titolazione dei singoli principi attivi. Ma per il controllo della colesterolemia questo preconcetto è superato: i farmaci disponibili, come la combinazione statina-ezetimibe, hanno meccanismi d’azione complementari e un effetto sinergico”. Secondo Arca, è tempo di aggiornare la nota 13: “Mi auguro che grazie anche all’azione delle società scientifiche, inclusa l’ANMCO, si possa finalmente modificare la nota 13 alla luce delle nuove evidenze e delle linee guida che spingono per iniziare subito con una terapia di associazione, soprattutto nei pazienti ad alto e altissimo rischio cardiovascolare”.

Semplificare la cura, migliorare la relazione
Il valore della semplificazione terapeutica si riflette anche nella relazione tra medico e paziente, elemento chiave per migliorare l’aderenza. “Il paziente – ha spiegato Francesca Saladini, Responsabile cardiologia riabilitativa dell’Ospedale Cittadella di Padova – deve essere al centro del suo trattamento, deve essere consapevole della sua patologia e quindi essere ingaggiato in prima persona per la sua salute. Per questo è fondamentale spiegare con chiarezza ogni componente della terapia e i benefici che può trarne. Semplificare le terapie con razionali associazioni di farmaci riduce il numero di pillole e facilita la comprensione e l’accettazione del trattamento”.

Opinione condivisa anche da Matteo Ruzzolini, dell’Ospedale Isola Tiberina Gemelli Isola di Roma, che sottolinea l’importanza di iniziare già in fase di dimissione a identificare i fattori che possono compromettere l’aderenza: “Intervenire precocemente ci permette di personalizzare la terapia e scegliere soluzioni come la polipillola, che consente di raggiungere più rapidamente e mantenere nel tempo i target terapeutici previsti in prevenzione secondaria”.

Un cambio di paradigma già in atto
“Già da molti anni – ha affermato Paolo Buja, Responsabile Emodinamica e Cardiologia Interventistica dell’Ospedale Cittadella di Padova – studi e pratica clinica dimostrano che l’uso della polipillola migliora l’aderenza e i risultati terapeutici. È comprensibile il timore, da parte di alcuni clinici, che la dimenticanza di una sola pillola comporti l’omissione di più principi attivi, ma è un concetto ormai superato”. Secondo l’esperto, infatti, una terapia semplificata favorisce la regolarità nell’assunzione e migliora la gestione complessiva del paziente.

In altre parole, dunque, ha aggiunto Giampaolo Pasquetto, Direttore della Cardiologia dell’Ospedale Cittadella di Padova, semplificare la terapia in un paziente ad alto rischio vascolare significa ridurre gli errori, migliorare l’aderenza e influire in modo concreto sugli esiti clinici futuri. I dati, vecchi e nuovi, ci confermano che è questa la direzione da seguire.