L’Europa concentra quota relativamente bassa del carico globale di tubercolosi, eppure nella Regione europea dell’Oms la percentuale di nuovi casi diagnosticati di tubercolosi multiresistente (MDR) o resistente alla rifampicina (RR) è sette volte superiore alla media globale. È il paradosso della tubercolosi in Europa: alcuni dei sistemi sanitari più ricchi e avanzati al mondo faticano a mettere pienamente in campo gli strumenti già disponibili per contrastare le forme resistenti ai farmaci.
A fotografare la situazione è un editoriale pubblicato ad agosto su The Lancet. La tubercolosi farmaco-resistente resta infatti più difficile da diagnosticare e trattare: nella Regione europea dell’Oms il tasso di successo terapeutico raggiunge il 77% tra le persone con tubercolosi MDR/RR, ma scende al 40,2% per quelle con tubercolosi ampiamente farmaco-resistente.
“Ogni errore lungo il percorso di cura, dalla diagnosi tardiva e dai test di sensibilità incompleti all’interruzione del trattamento e al follow-up inadeguato, crea le condizioni affinché i ceppi resistenti persistano e si diffondano”, avverte The Lancet.
Un caso su cinque non viene diagnosticato o segnalato
Nella Regione europea dell’Oms un caso di tubercolosi su cinque non viene diagnosticato o segnalato. Sebbene la maggior parte dei casi noti sia concentrata nell’Europa orientale e nell’Asia centrale, sottolinea The Lancet, nei contesti a bassa incidenza la scarsa familiarità clinica con la malattia può ritardarne il riconoscimento, aumentando il rischio di trasmissione, compresa quella dei ceppi resistenti.
Colmare il divario diagnostico e contrastare la resistenza ai farmaci sono quindi due obiettivi strettamente collegati. Una volta individuata la tubercolosi, è fondamentale eseguire rapidamente i test di sensibilità ai farmaci per individuare un regime terapeutico efficace e prevenire la selezione di ceppi resistenti.
Eppure, a due anni dalla raccomandazione dell’Oms di un nuovo regime terapeutico orale di sei mesi a base di bedaquilina, pretomanid, linezolid e moxifloxacina (BPaLM) per le persone con tubercolosi multiresistente o resistente alla rifampicina, solo la metà dei Paesi intervistati nella Regione aveva accesso a tutti i farmaci necessari e ai relativi test di sensibilità. L’introduzione del BPaLM, sottolinea l’editoriale, dovrebbe dunque essere accompagnata dall’accesso universale ai test necessari.
Il nodo dell’accesso ai farmaci: oltre 40mila euro contro meno di 300 dollari
A complicare ulteriormente il quadro è il problema dell’approvvigionamento. La bassa incidenza della tubercolosi in Europa ha prodotto un mercato ristretto e frammentato per i farmaci essenziali, rendendo più difficile reperire alcuni dei trattamenti più efficaci. In alcune aree dell’Europa occidentale e settentrionale la fornitura di questi medicinali non è commercialmente vantaggiosa. L’acquisto di quantità ridotte diminuisce inoltre il potere contrattuale dei Paesi e rende l’approvvigionamento più costoso e complesso.
Le differenze di prezzo sono molto ampie: in molti Paesi dell’Unione europea e dello Spazio economico europeo il regime BPaLM può costare oltre 40mila euro, mentre nei Paesi a basso e medio reddito lo stesso trattamento può essere ottenuto per meno di 300 dollari attraverso il Global Drug Facility, il meccanismo internazionale di approvvigionamento di trattamenti antitubercolari a prezzi accessibili. Costi elevati e interruzioni nelle forniture possono ritardare l’avvio delle cure o costringere i medici a ricorrere a regimi più lunghi, più tossici e meno efficaci, aumentando il rischio di interruzione della terapia e di perdita al follow-up.
Per questo, secondo l’editoriale, gli appelli dell’Oms ad ampliare l’utilizzo del regime BPaLM dovrebbero essere accompagnati da meccanismi di approvvigionamento coordinato e dal rafforzamento delle catene regionali di fornitura. L’accesso ai trattamenti efficaci non dovrebbe dipendere dall’attrattività commerciale del singolo mercato nazionale.
Migrazioni e crisi umanitarie mettono alla prova i sistemi sanitari
Le difficoltà diventano ancora più evidenti durante le crisi umanitarie e nei contesti migratori. Sovraffollamento lungo le rotte migratorie, interruzioni nell’accesso alla diagnosi e alle terapie e perdita delle cartelle cliniche possono favorire la trasmissione della tubercolosi.
La guerra in Ucraina ha mostrato, secondo The Lancet, quanto molti sistemi sanitari europei siano impreparati ad affrontare la tubercolosi farmaco-resistente. Entro due anni dall’invasione, la percentuale di persone nate all’estero con tubercolosi MDR/RR nell’UE/SEE provenienti dall’Ucraina è passata dal 16% al 50%. I pazienti sfollati non sempre sono riusciti a proseguire lo stesso trattamento, mentre la paura di persecuzioni e della stigmatizzazione può rappresentare un ulteriore ostacolo alla ricerca di assistenza.
I sistemi sanitari europei, sottolinea quindi l’editoriale, devono adattarsi alla mobilità transfrontaliera dei pazienti, garantendo l’assistenza indipendentemente dallo status migratorio, rendendo trasferibili le cartelle cliniche e assicurando la disponibilità dei farmaci più appropriati. La continuità delle cure rappresenta infatti sia un obbligo etico sia un requisito per controllare la resistenza: nella cura della tubercolosi un confine non dovrebbe tradursi nell’interruzione del trattamento, nell’abbandono dei pazienti o nella compromissione dell’efficacia dei farmaci.
Tubercolosi resistente e AMR, strategie ancora troppo separate
Infine, The Lancet richiama la necessità di collocare la tubercolosi farmaco-resistente al centro della risposta europea alla resistenza antimicrobica (AMR). Oggi, invece, i piani nazionali per la tubercolosi e quelli contro l’AMR rimangono spesso scollegati. Come sostengono Thomas Theo Brehm e colleghi nel numero di The Lancet al quale è dedicato l’editoriale, i nuovi trattamenti potranno avere successo soltanto se accompagnati da un’efficace gestione antimicrobica.
L’Europa, conclude l’editoriale, dispone degli strumenti e delle risorse per combattere la tubercolosi, ma non della volontà politica e dei sistemi necessari per renderli disponibili in modo coerente. I piani nazionali contro l’AMR dovrebbero quindi prevedere impegni espliciti e adeguatamente finanziati contro la tubercolosi farmaco-resistente, assicurando che i trattamenti efficaci raggiungano ogni paziente, anche oltre i confini nazionali.
Porre fine alla tubercolosi dipende, in definitiva, dall’implementazione rapida, coerente e su larga scala degli strumenti già disponibili e, allo stesso tempo, dalla capacità di proteggere l’efficacia dei farmaci.
