Cosa accadrà nella politica sanitaria europea nel 2023? La parola che si sta usando di più è “Policrisi”

di Grazia Labate

Sullo sfondo della crisi post pandemia ed energetica, sappiamo che si levano dappertutto voci che hanno una lista pesante di richieste per i governi europei: maggiori risorse e maggiori investimenti per la sanità, per la ricerca, risorse umane e innovazione tecnologica. Un viaggio tra le principali capitali europee e a Bruxelles, con uno sguardo a quello che accade negli Usa, per capire dove sta andando la sanità italiana prima di andare a sbattere

07 MAR -

Dal 2020 l'Europa è stata caratterizzata dall’ondata pandemica, che ha portato al collasso i sistemi sanitari. In Italia mentre i casi di COVID si accumulavano in Lombardia, e soprattutto nel nord del paese, ci si aspettava che scene simili colpissero tutti i grandi ospedali, specie quelli delle grandi città, ma non è stato solo così.

Si sono rivelate tutte le falle di una crisi di sistema che ha fatto emergere la mancanza di una seria cultura della programmazione e della messa in campo di strumenti moderni di organizzazione efficienza e controllo, fino alle incapacità di acquisto non solo di farmaci, ma di dispositivi adeguati, per non dire della carenza di risorse umane di tutto il sistema sanitario che ha evidenziato non solo l’eroismo di chi tra medici ed infermieri ha tenuto botta, a costo della propria vita e di uno stress inimmaginabile, non solo alla Pandemia ma ad una crisi di risorse scarse che covava da tempo.

Dalla medicina ospedaliera a quella territoriale, alle reti informatiche e digitali di comunicazione tra servizi strutture e centri decisionali, ai cittadini rinviati in liste d’attesa che oggi rivelano la tragicità della loro lunghezza, ma anche, l’acuirsi delle patologie pregresse.

Dopo quasi tre anni i sistemi sanitari europei, in piena recessione economica con i suoi picchi inflattivi, con una guerra minacciosa nel cuore dell’Europa, stanno conoscendo la crisi dei loro sistemi di protezione della salute: le code di ambulanze fuori dagli ospedali del Regno Unito, il personale medico e sanitario stanco e senza ricambi dappertutto, la medicina territoriale smarrita e senza prospettive per la carenza di servizi territoriali e domiciliari ridotti al lumicino, liste di attesa interminabili e anziani con malattie croniche e degenerative alla mercè di un badantato spesso in nero e scarsamente qualificato dal punto di vista sanitario e assistenziale. Questo scenario haimè lo stiamo osservando in quasi tutti gli altri paesi dell’Europa a 27.

Sullo sfondo della crisi, sappiamo che si levano dappertutto voci che hanno una lista pesante di richieste per i governi europei: maggiori risorse e maggiori investimenti per la sanità, per la ricerca, risorse umane e innovazione tecnologica. I leader del settore affermano che ciò equivale a un appello a indirizzare la trasformazione di sistemi che per troppi anni sono stati assoggettati a crisi finanziarie difficili e che è tempo di passare a un sistema sanitario "ideale", rispondente alla domanda di salute dei cittadini piuttosto che continuare ad armeggiare ai margini senza andare ai problemi strutturali dei sistemi.

La Policrisi che i sistemi sanitari europei devono affrontare renderà difficile andare alla radice anche se i collassi di sistema ci dicono che abbiamo bisogno di un approccio più radicale. Mentre la Francia sta portando avanti una rinnovata attenzione alla prevenzione, l'Italia ha sospeso il dibattito sulla necessità di trasformazione di un fondamentale: un'importante riforma dell'assistenza primaria.

Mentre la Germania cerca di controllare la propria spesa sanitaria, con la riforma del sistema di pagamento delle prestazioni ospedaliere, DRG, prevista per giugno, il governo spagnolo sta promuovendo cambiamenti pionieristici nella salute riproduttiva.

Oltre oceano, il senatore americano Bernie Sanders, assumerà la presidenza della Commissione salute, politiche sociali e previdenziali del Senato degli USA. L'indipendente del Vermont e sostenitore di Medicare per tutti, assumerà il mese prossimo la presidenza del Comitato per la salute, l'istruzione, il lavoro e le pensioni del Senato, ed il suo programma prevede la supervisione delle principali priorità della politica sanitaria, come il prezzo dei farmaci. Ciò che accade a Washington si sa influenza inevitabilmente la politica europea.

In Francia il problema riguarda il deficit del Conto finanziario della previdenza sociale e si lavora a limitare i costi dei beni e servizi sanitari a carico dello Stato. Il PLFSS ("Legge finanziaria per la previdenza sociale"), del dicembre 2022, entrata in vigore il mese di febbraio, indica un certo controllo decisionale sulla definizione dei costi di rimborso per alcuni trattamenti terapeutici avanzati (AMTP), la maggior parte dei prezzi e delle normative sociali portano molteplici modifiche al sistema sanitario francese.

Questo atto offre poca flessibilità per l'interpretazione durante il processo di attuazione. Mentre il CEPS ("Comitato economico dei prodotti sanitari") avrà un nell'ambito del PLFSS un potere esclusivo finalizzato al risparmio. Escludendo la spesa per il COVID-19, la crescita del budget per il rimborso dei prodotti sanitari da parte delle assicurazioni è stata limitata a un prudente 3,5% (244 miliardi di euro), in linea con i precedenti obiettivi dell'ONDAM ("Obiettivo nazionale della spesa per l'assicurazione sanitaria").

Proiezioni per il 2023 dicono di un saldo previdenziale nazionale di -7,1 miliardi di euro, e di un deficit di bilancio del 2022 di -18,9 miliardi di euro. I farmaci sono soggetti a maggiori restrizioni. Il bilancio è stato criticato da molti dell’Assemblea nazionale come una minaccia per l'innovazione del settore e una barriera all'accesso dei pazienti. Le uniche novità sono date dai Nuovi servizi di prevenzione e screening per l'anemia falciforme.

La prevenzione è un punto centrale nella strategia di salute pubblica del governo francese. Dal 2023 saranno istituiti "appuntamenti di prevenzione" per i cittadini che raggiungono le tappe fondamentali dell'età (20-25 anni; 40-45 anni; e 60-65 anni). Il programma nazionale di screening neonatale è in espansione, i suoi test sistematici su bambini di 3 giorni in Francia per includere 7 malattie congenite aggiuntive (tra cui omocistinuria [HCY], leucinosi [MSUD] e tirosinemia di tipo 1 [TYR-1]).

Altra raccomandazione dell'HAS ("Alta autorità per la salute"), gli screening per l'anemia falciforme saranno ora condotti anche su tutti i neonati, compresi quelli nelle popolazioni a basso rischio. Questa espansione sarà sperimentata nei prossimi tre anni. L'accesso gratuito e senza prescrizione medica alla contraccezione d'emergenza sarà ora reso disponibile a tutte le donne e i test senza prescrizione medica per le malattie sessualmente trasmissibili saranno completamente rimborsati per i minori di 26 anni. Anche i prezzi del tabacco aumenteranno notevolmente come continuazione del PLNT ("Programma nazionale di controllo del tabacco").

La Francia introduce prezzi di riferimento per i farmaci facendo uno sforzo per migliorare la trasparenza del processo relativo all'accesso al mercato. Ora il CEPS ("Comitato economico per i prodotti sanitari") si aspetta lo stesso dall'industria. In primo luogo, il PLFSS mira a utilizzare le leve di sconto (pagate agli assicuratori sanitari) per incoraggiare ulteriori richieste di rimborso per tutte le indicazioni ammissibili, allontanandosi dalle strategie di richiesta specifiche per indicazione. In secondo luogo, con il nuovo finanziamento ATMP, i pagamenti al produttore saranno ora ripartiti nel tempo, in corrispondenza di traguardi chiave basati su prove concrete dell'efficacia del trattamento anche dopo l'approvazione del rimborso.

Infine, con il PLFSS, il CEPS farà introdurre gruppi di prezzi di riferimento e ulteriori requisiti in materia di prove dopo l'approvazione dell'accesso al mercato. Questo mira a garantire un rimborso proporzionale per i risultati del prodotto e incoraggia l'uso di alternative o generici comparabili più economici. Ciò segue un approccio simile ad altri sistemi dell'UE.

In Germania sono allo studio misure di contenimento dei costi da introdurre. Da tempo uno dei mercati più attraenti dell'UE per i prodotti farmaceutici, la Germania sta adottando misure di contenimento dei costi che avranno un impatto significativo sulle entrate del settore e sulla ricerca e sviluppo nel paese.

Alla luce delle difficoltà finanziarie del sistema obbligatorio di assicurazione sanitaria (GKV), il progetto di legge sulla stabilizzazione finanziaria del sistema obbligatorio di assicurazione sanitaria (GKV) discusso al Bundestag e al Bundesrat nell'ottobre 2022 mira a distribuire l'onere finanziario tra tutti gli operatori sanitari senza ridurre i benefici per i pazienti. Le modifiche ai prezzi di rimborso significano che il periodo in cui un'azienda farmaceutica è libera di fissare il prezzo per i nuovi farmaci è ridotto da 12 a sei mesi. Il governo tedesco ha anche dichiarato di aspettarsi che le future negoziazioni sui prezzi considerino anche le componenti prezzo-volume.

Nel frattempo, i farmaci orfani saranno soggetti all'intero processo AMNOG (compresa la valutazione HTA) se il loro fatturato annuo supera i 30 milioni di euro – ci sarà un inasprimento dell'attuale limite di 50 milioni di euro che ha suscitato preoccupazioni da parte delle aziende farmaceutiche più piccole, in particolare nel settore delle malattie rare. Le reazioni al disegno di legge sono state contrastanti, con alcune parti interessate che hanno espresso la preoccupazione che il disegno di legge sia una soluzione rapida piuttosto che una soluzione a lungo termine per stabilizzare le finanze di GKV.

Mentre è probabile che il resto del 2023 riveli ulteriori crepe nel funzionamento del sistema sanitario tedesco, il disegno di legge GKV potrebbe avere un impatto più ampio per molti anni a venire. Oltre alla possibile stagnazione della R&S e dell'innovazione all'interno della Germania, il disegno di legge potrebbe influire sui prezzi delle terapie innovative oltre i suoi confini, poiché i prezzi tedeschi sono spesso utilizzati come riferimento sia per i paesi dell'UE che per altri come Canada, Corea del Sud e Giappone.

Vi è inoltre un livello di allerta rosso tra le recenti dimissioni di massa negli ospedali tedeschi, il personale ha sopportato un carico di lavoro così estremo che alcuni non sono stati in grado di prendersi nemmeno una breve pausa o di andare in ferie. In un Paese che spende per la sanità più di quasi tutti gli altri al mondo, questo sta scatenando un diffuso allarme. Il ministro della Sanità, Karl Lauterbach, ha annunciato un piano per spostare infermieri e medici in giro per la Germania per soddisfare la domanda, che è stato definito come "assurdo" dai principali clinici; la Süddeutsche Zeitung ha affermato che il paese stava assistendo a "cosa significa quando un sistema implode".

Il personale medico è sovraccaricato e c’è carenza di medici in tutta la Spagna. La distribuzione delle specialità è "molto caotica" con 18 specialità classificate come "molto carenti si evidenzia che si tratta di un problema multicausale. Ciò avviene sullo sfondo di un altro problema, molti medici nel sud della Spagna lasciano la zona alla ricerca di migliori stipendi e prospettive, da ciò numerosi scioperi dei medici sono stati programmati.

Verso la fine del 2022, il Parlamento spagnolo ha approvato una pionieristica legge sulla salute sessuale e riproduttiva. Questa legge rimuove un periodo di "riflessione" obbligatorio di tre giorni per le donne che desiderano interrompere una gravidanza ed elimina la necessità per le donne di età compresa tra 16 e 17 anni di ottenere il consenso di un genitore o tutore per abortire, è la prima volta per un paese europeo . Altre modifiche includevano l’indennità di maternità, prodotti mestruali e gravidanze surrogate. La legge è stata adottata con una maggioranza di 190 contro 154 voti e cinque astenuti, anche se i contrari erano risoluti nella loro opposizione, come Lourdes Mendez del partito di estrema destra Vox che ritiene che la legge “violi la costituzione e capovolga il sistema di valori della Spagna”.

Da noi in Italia il nuovo Governo appare diviso concettualmente sulla salute. Il governo dei partiti di destra recentemente eletto in Italia, formato dai Fratelli D'Italia (FdI) di Giorgia Meloni e dai suoi partner minori la Lega e Forza Italia, ha opinioni diverse sulla sanità. FdI vorrebbe favorire un sistema più centralizzato ma i suoi partner Lega e FI favoriscono l'autonomia regionale e la privatizzazione, sul modello lombardo, che è finanziato pubblicamente ma sostenuto e governato da un ampio settore privato.

Il sistema di governance italiano consente a specialisti non eletti di servire nel governo come ministri “tecnici”, nel senso che non hanno un background politico; questo ha permesso alle parti di concordare un compromesso. Il ministro della Salute Orazio Schillaci, che non è affiliato a nessuno dei partiti al potere ha precedentemente fatto parte del comitato scientifico dell'Istituto Superiore di Sanità come ricercatore, nominato da Roberto Speranza, il precedente ministro, che ha alimentato le decisioni sulla salute pubblica del governo del primo ministro Mario Draghi durante la pandemia.

Poiché il governo è stato eletto a settembre e ha dovuto approvare un rapido bilancio entro dicembre, non sono stati annunciati nuovi progetti sanitari di riferimento. Resta ancora da vedere quale direzione sceglierà il Governo, che al momento ha preferito concentrarsi sulla bolletta energetica e concentrarsi sulla crisi del costo della vita attraverso il sostegno alle famiglie e alle imprese, aumentando risibilmente il FSN.

Al vaglio pare essere il partenariato pubblico-privato, la questione medica, e le liste d’attesa, ma ancora non si conoscono i provvedimenti inerenti.

Secondo la struttura istituzionale e burocratica in vigore dal 1992, i servizi sanitari sono regolati dal Governo, ma le Regioni hanno autonomia di bilancio, di spesa e di erogazione. Ciò ha portato a un mosaico di sistemi locali che hanno optato per vari gradi di privatizzazione. Si è ormai capito che il Modello pubblico-privato lombardo ha portato a uno dei peggiori tassi di mortalità di tutte le regioni durante la pandemia.

Forza Italia di Silvio Berlusconi e la Lega di Matteo Salvini governano la regione dal 1995 e hanno permesso ai sistemi pubblico e privato di competere per i fondi in base all'efficienza. Lodato come uno dei sistemi sanitari più avanzati in Italia, ha anche significato che le aziende private hanno investito in aree che avrebbero generato maggiori entrate, portando a una riduzione dei posti letto ospedalieri a un depauperamento della prevenzione e dei servizi territoriali ed anche dei dipartimenti di prevenzione dimostrando così una diminuzione della capacità di combattere un'emergenza improvvisa come la Pandemia. Ciò ha probabilmente contribuito agli scarsi risultati dell'area nord occidentale anche rispetto ai vicini Veneto e Piemonte.

I tagli alla spesa nel decennio precedente hanno lasciato debole il sistema sanitario italiano il paese del G7 con il finanziamento sanitario più basso dal 2008, e ciò potrebbe aver contribuito al suo status di paese con uno dei più alti tassi di mortalità nell'UE. La recente legge di bilancio a dicembre ha aumentato la spesa sanitaria di 2,15 miliardi di euro per il 2023 e di altri 2,3 miliardi di euro nel 2024, ma 1,4 miliardi di euro di questo finanziamento andranno a coprire gli alti costi energetici per gli ospedali e il denaro rimanente copre a malapena l'inflazione, quindi non sarà sufficiente per affrontare correttamente alcune delle questioni strutturali da troppo tempo in sospeso.

La carenza di forza lavoro è questione centrale ed al momento sembra peggiorare. C'è una carenza cronica di operatori sanitari. L’Anaao Assomed, il più grande sindacato dei medici in Italia, stima che sulla base delle attuali tendenze di pensionamenti e licenziamenti, entro il 2024 si perderanno complessivamente 40.000 medici specialisti. scarso riconoscimento sociale ed economico, aggressioni e incidenti sul lavoro, fa presagire che più personale potrebbe scegliere di dirigersi verso la porta d’uscita.

I colli di bottiglia nell'istruzione hanno comportato la formazione di un numero di medici inferiore a quello necessario nel sistema, mentre un gran numero di medici è andato in pensione negli ultimi anni. Alcune misure sono state introdotte dal governo precedente per espandere i posti nelle scuole di medicina e le residenze di formazione, ma ci vogliono ancora alcuni anni prima che il loro impatto si faccia sentire. Inoltre, alcune specialità come medicina d'urgenza, microbiologia e anestesiologia paiono veramente in crisi per la scarsa scelta degli specializzandi. Il nuovo governo ha abrogato il regolamento di esclusione dal lavoro dei sanitari non vaccinati per sopperire alla carenza cronica di partenza, naturalmente aprendo un varco alla loro base scettica sul COVID.

Come nel Regno Unito, ciò ha portato a ricorrere a medici contrattattisti (chiamati medici “token” in Italia). Schillaci ha riconosciuto che in una certa misura, rendere certe discipline più attraenti per specializzarsi e fermare l'esodo verso il settore privato richiederà una migliore revisione delle modalità formative e specialistiche delle facoltà di medicina ma anche della retribuzione nonché di nuove norme più flessibili nell’organizzazione del lavoro. Mi pare che vi sia una sospensione da parte del governo sulle riforme delle cure primarie, ancorchè il problema delle cure primarie in Italia è stato esacerbato dalla pandemia.

Abbiamo notato in precedenza che il Piano nazionale di ripresa e resilienza PNRR della Commissione europea includeva 7 miliardi di euro di finanziamenti verso centri sanitari locali noti come "case della comunità", in cui l'assistenza primaria sarebbe supportata da strutture di laboratorio potenziate per test e diagnostica , potenziando le capacità di screening e riducendo la pressione sugli ospedali e i costi a lungo termine. Schillaci ha segnalato che questa potrebbe non essere la soluzione. II governo prende tempo e quindi questo aspetto dovrà essere ancora valutato. Poiché il denaro del PNRR è ancora in gran parte non speso, ed è l'unico denaro "aggiuntivo" disponibile, ciò che il governo Meloni sceglierà di fare con questo sarà significativo per l’SSN.

Intanto a Bruxelles la Commissione europea ha stilato per il secondo trimestre del 2023 un piano per la salute mentale. Il capo della sanità dell'UE Stella Kyriakides aveva precedentemente commentato in ottobre che la Commissione sta aiutando gli Stati membri a riformare i sistemi di salute mentale e ha stanziato più di 28 milioni di euro per azioni di salute mentale nell'ambito del programma EU4health degli ultimi tre anni. Al momento non è noto cosa la Commissione intenda con la sua strategia per la salute mentale, ma - sulla base del discorso sullo stato dell'UE della presidente Ursula von der Leyen sembra essere una priorità sanitaria assoluta per i prossimi mesi visto le problematiche anche di long covid che si stanno evidenziando dopo la pandemia.

Il Consiglio europeo deciderà la tempistica per la transizione dei dispositivi medici. Entro la fine dell'anno, i ministri della Salute voteranno formalmente sulla proposta della Commissione europea di estendere la scadenza per il periodo di transizione del regolamento sui dispositivi medici (MDR) dal 2024 al 2027, a seguito delle preoccupazioni che i ritardi nell'attuazione del regolamento stanno creando carenze di dispositivi utilizzati dai servizi sanitari. Anche sui medicinali per le malattie rare e sui farmaci

Seguendo un percorso simile di ritardi, la revisione della legislazione farmaceutica 2022, non è stata ancora attuata. La Commissione afferma che il nuovo quadro giuridico garantirà l'accesso a farmaci di qualità e a prezzi accessibili ma, nella suo risposta alla consultazione pubblica sulla revisione, la Federazione europea delle industrie e delle associazioni farmaceutiche (EFPIA) sostiene che garantire un accesso più rapido ed equo "non può essere raggiunto attraverso la revisione della legislazione e un quadro di incentivi", deve invece essere affrontato attraverso la comprensione delle cause profonde delle parti interessate e delle barriere di accesso per la ricerca congiunta di soluzioni a questi ritardi.

Come si può notare tutta l’area dell’Unione è attraversata da tensioni non indifferenti sui sistemi sanitari con tensioni e problenatiche ancor più forti nei paesi di recente ingresso soprattutto quelli dell’area est, ma anche i paesi cosiddetti frugali non se la passano bene se pensiamo che la Svezia sta rivedendo le forme di compartecipazione dei cittadini al sistema ed anche Norvegia, Danimarca e Olanda escono provate dalla vicenda Covid soprattutto sulle problematiche delle risorse umane per fenomeni pesanti di burnout e di carenze di figure professionali quasi come se il settore della salute stesse perdendo di attrattività nonostante in quei paesi gli stipendi siano molto più elevati a parità di funzione dei nostri.

La vicenda della politica sanitaria ha rivelato con la pandemia tutta la sua complessità non solo di natura economica e sociale ma quanto essa chiami in causa una strategia di circolarità e appropriatezza di diverse politiche, dall’ambiente al territorio, dalla agricoltura all’industria, dalla formazione alla ricerca, dalla pubblica amministrazione alle nuove modalità dell’organizzazione manageriale e responsabilizzante dei servizi pubblici, dalla informatizzazione alle infrastrutture digitali e alle reti, senza la quale i provvedimenti rischiano di essere toppe che non riescono a riparare più i buchi. L’obiettivo è grandissimo da raggiungere, salute in ogni politica e circolarità strategica delle decisioni, verificandone l’impatto sulla salute e sul benessere dei cittadini.

Posso dire che non mi appassiona più un vetusto quanto inutile problema di antagonismo ideologico sul rapporto pubblico/privato, su riforme e controriforme, su più risorse e meno risorse. Non possiamo far finta di non sapere o non vedere che con l’enormità di debito pubblico sulla schiena, una elevata evasione fiscale, disuguaglianze macroscopiche sul terreno della salute, siamo al punto che solo se andiamo in intramoenia, riusciamo a fare visite specialistiche e controlli diagnostici il problema non è spremere il limone già senza succo e cioè lavoratori dipendenti, pensionati, ceto medio ma drenare risorse da chi fa superprofitti anche con la crisi energetica, chi specula finanziariamente, chi ha grandi patrimoni, sono certa che 5 miliardi all’anno per tre anni riusciremmo a trovarli cosi redistribuiremmo ricchezza e i carichi fiscali si porterebbero in equilibrio per davvero.

Ma se portiamo a tre le aliquote Irpef con piccoli ritocchi, solo facendo un po’ di razionalizzazione sulle svariate detrazioni esistenti, come pare proporre il ministro Giorgetti dell’economia non risolveremmo il problema Numero 1 della sanità italiana, e cioè quell’articolo 32 della Costituzione sarà sempre in pericolo perché l’universalità del diritto presuppone alla sua base l’equità fiscale che non c’è.

Grazia Labate
Ricercatrice in economia sanitaria già sottosegretaria alla salute

07 marzo 2023
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