Dislipidemie. Crollano i target di colesterolo, urge revisione scientifica e regolatoria del trattamento 

Dalle nuove Linee Guida Americane [ACC/AHA Guidelines] sul management delle dislipidemie emerge un messaggio forte e chiaro: il crollo del mito dei target di colesterolemia LDL che ha ispirato le linee di trattamento delle dislipidemie e le relative politiche regolatorie poste in essere negli ultimi anni.

Ci sono solide prove che le statine siano efficaci nell’allungare l’ aspettativa di vita e nel ridurre l’incidenza di end-point non fatali nei pazienti ad alto od altissimo rischio cardiovascolare (superiore al 20% in dieci anni). Ma che l’ efficacia dimostrata da queste molecole sia legata esclusivamente all’abbassamento del colesterolo LDL appare assai poco probabile.

Emerge invece, sempre più chiaramente, che l’efficacia delle statine dipende anche da fattori non strettamente legati all’azione sul colesterolo, tanto che solo il 50% dell’ efficacia delle statine può essere attribuita alle variazioni di colesterolemia LDL. Pertanto le politiche regolatorie, finalizzate al raggiungimento mandatario dei target di LDL colesterolo mediante uso di farmaci ipolipemizzanti o mediante combinazioni di farmaci, appare non solo poco supportato da convincenti e coerenti evidenze, ma ora contraddetto dagli esperti che hanno formulato le recenti LG sopraccitate.

La decisione terapeutica deve essere non tanto finalizzata al raggiungimento delle soglie di LDL, ma piuttosto guidata da una valutazione globale del rischio cardiovascolare individuale, stimato con strumenti basati sui dati della popolazione italiana, combinata con un attenta valutazione personalizzata.

Negli ultimi anni c’è stata l’indicazione a trattare anche la popolazione a rischio cardiovascolare non elevato, argomentando che le statine sono risultate efficaci nel ridurre gli eventi non fatali anche nei pazienti a rischio non elevato. Questa posizione appare tuttavia assai discutibile sotto il profilo della plausibilità biologica, perché la prima causa di morte naturale in Italia è rappresentata dalle malattie cardiovascolari e non si comprende perché un farmaco, destinato a ridurre il rischio di infarto e di ictus, non debba ridurre significativamente anche la mortalità generale e quella cardiovascolare.

Inoltre sono da considerare anche possibili effetti avversi come quello prodiabetogeno, emerso recentemente per questa classe di farmaci. Le ultime decisioni regolatorie assunte sui farmaci ipolipemizzanti, presentano quindi molte aree di criticità, ancor più gravi se si considera il valore regolatorio delle norme e quindi le conseguenze sia cliniche, che medico legali. E’ dunque tempo che si dia, con sollecitudine, una risposta a tali considerazioni.
 
Alessandro Battaggia
Medico di medicina generale – Verona

Luca Puccetti
Presidente Smipg – Società Medica Interdisciplinare PROMED Galileo