Quotidiano Sanità ha dato in modo asciutto e senza commento la notizia che è stato istituito con Decreto un tavolo ministeriale per l’aggiornamento dei due Dm 70 e 77 allo scopo di rafforzare l’integrazione tra ospedale e territorio. Lì per lì per gioco sono andato a vedere quali delle tante leggi che ci parlano di come va il mondo, tipo legge di Murphy, quali sono quelle che meglio descrivono il senso di questo tavolo. Ho subito scelto la quarta e la quinta legge di Parkinson (recuperabili qui) che ci dicono rispettivamente che “il numero di persone in ogni gruppo di lavoro tende ad aumentare indipendentemente dal lavoro che deve essere svolto” e che “se c’è una maniera di rimandare una decisione importante, la buona burocrazia, pubblica o privata, la troverà”.
Poi ho deciso di prendere la notizia un po’ più seriamente e ci ho trovato motivi di grande, grandissima, preoccupazione. I motivi di questa preoccupazione risiedono nella mia granitica e motivata convinzione che nella rete ipertrofica e mal organizzata dei troppi ospedali pubblici italiani risieda uno dei nodi principali da sciogliere se si vuole rilanciare il Ssn. Ripeto “uno dei nodi”, perché ce ne sono altri quali il sottofinanziamento, la carenza di risorse umane e l’inadeguatezza del trattamento di queste ultime che vengono prima (ma solo di poco prima, a mio parere) rispetto alle tante misure in grado di ridare qualità al Ssn attraverso un miglioramento dei processi programmatori, organizzativi e gestionali. Tra queste misure la razionalizzazione della rete ospedaliera pubblica occupa un ruolo fondamentale per una serie di motivi che ricostruisco rapidamente e che mi sembrano talmente scontati da vergognarmi persino a (ri)scriverli:
– troppo ospedale e soprattutto troppi ospedali vogliono dire meno assistenza territoriale e meno prevenzione:
– “sotto casa” servono i servizi territoriali e non gli ospedali;
– un ospedale per acuti con Pronto Soccorso ha bisogno di una organizzazione la più completa possibile;
– ospedali per acuti vicini, specie di dimensioni consistenti, tendono a soffocarsi reciprocamente;
– un ospedale più lavora la notte e meno lavora il giorno e in una rete ospedaliera che moltiplica senza motivo i turni di continuità assistenziale della stessa disciplina la attività programmata avrà sempre problemi a funzionare in modo pieno, come evidenzia il diffuso sottoutilizzo dei blocchi operatori;
– i professionisti (specie di area chirurgica) se nelle strutture pubbliche operano poco e operano soprattutto casi urgenti e gravi tendono ad andare nel privato.
Tutti questi problemi trovano nel Dm 70, che – ricordiamolo – risale al 2015, una sponda regolamentare che si fa di tutto per non usare e che invece in questa fase andrebbe usata con urgenza visto che ad esempio una buona parte dei medici gettonisti copre buchi in quella rete ospedaliera che il Dm 70 potrebbechiudere. Che questo atteggiamento ce l’abbia la politica locale che punta spesso tutta la sua ricerca del consenso sul mantenimento/potenziamento degli ospedali a tutti i costi (ma proprio tutti) lo capisco e per questo credo che sia grave fino a sfiorare la complicità la mancanza di controllo centrale da parte del Ministero sulla applicazione del Dm 70 nelle Regioni. Ma che sia un Ministro a farsi interprete proattivo della quinta legge di Parkinson per rimandare una decisione importante o addirittura per non prenderla mi preoccupa e (per quel che conta, cioè pochissimo) mi indigna.
Il Decreto che istituisce il tavolo per aggiornare il Dm 70 e il Dm 77 nasce, infatti, sotto pessimi auspici. L’obiettivo del tavolo sarebbe quello di aggiornare il DM 70 in modo da tenere conto delle criticità nella assistenza ospedaliera emerse durante la pandemia e per favorire la integrazione ospedale-territorio.
Non un cenno sulla necessità di applicare con urgenza i criteri razionalizzatori del Dm 70 per risolvere almeno alcune delle storture delle attuali reti ospedaliere regionali pubbliche e private. Ma è la composizione del Tavolo a dare il segnale più importante e negativo: il tavolo nasce per arrivare ad avere “più ospedale” sbilanciato com’è sul versante clinico. Del tavolo fanno parte 18 persone (in pieno ossequio alla quarta legge di Parkinson) con la componente tecnica più robusta e strutturata costituita dai rappresentanti del Forum delle Società Scientifiche dei Clinici Ospedalieri e Universitari Italiani che già alcuni mesi fa aveva resa nota l’esistenza di un tavolo di consultazione col Ministro. In una denuncia di nemmeno due mesi fa il Forum si esprimeva così: “Il Dm 70 del 2015 ha determinato standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi dell’assistenza ospedaliera senza alcuna considerazione di quelli che erano già allora i parametri vigenti negli altri Paesi europei…
Per poi proseguire così sulle conseguenze del Dm: “ha inevitabilmente prodotto un’estrema debolezza del nostro sistema ospedaliero, acuita dalla pandemia. In queste condizioni sarà impossibile attuare ciò che è previsto dal Pnrr sulla medicina territoriale. Non basta la costruzione di nuovi edifici, come le Case di Comunità, che non rispondono affatto all’idea di prossimità delle cure e rischiano di restare cattedrali nel deserto senza alcun collegamento con l’ospedale. Il numero di posti letto di degenza ordinaria deve crescere ben oltre i 350 per 100.000 abitanti odierni fino a raggiungere almeno la media europea di 500. Anche il numero di posti letto di terapia intensiva deve superare i 14 posti letto, peraltro rimasti sulla carta e mai raggiunti, per arrivare almeno a 20-25 per 100.000 abitanti. In questa situazione riteniamo sia impensabile distrarre personale dai nosocomi verso le strutture territoriali previste dal Pnrr, cioè Case od Ospedali di Comunità”.
Il Forum come si vede bene dalle dichiarazioni soprariportate è, legittimamente, uno strenuo rappresentante dell’ospedalocentrismo in cui tutto si riconduce ai posti letto che mancano, senza mai una riflessione sui dati di utilizzo dei posti letto attuali, un ragionamento sui criteri programmatori da adottare e un accenno ai problemi di riorganizzazione dei processi in ospedale. Ma mettere il Forum al centro del tavolo appena istituito, che nasce infatti per allargamento di un precedente tavolo personale del Ministro col Forum, è un grave errore. Come è un errore una così forte rappresentanza del mondo universitario che, come spesso dimostra il Ministro Schillaci stesso, di cosa sia la sanità pubblica ha una idea molto vaga.
Per converso, il nuovo tavolo non ha un solo rappresentante del mondo delle professioni (mancanza che sa più di offesa che di dimenticanza o di distrazione), ma non ha nemmeno un solo rappresentante delle società scientifiche che si occupano specificamente di assistenza distrettuale o di qualcuna delle aree che presentano criticità maggiori a livello territoriale come ad esempio quella della salute mentale. Come non c’è alcuna rappresentanza sindacale, magari opportuna visto che è dai Sindacati che sono pervenute analisi e proposte di rilevante spessore. Come non ci sono quegli esperti come Filippo Palumbo, Fulvio Moirano e Marco Geddes da Filicaia (questi i primi nomi che mi vengono in mente) che sui temi del tavolo hanno governato, programmato, gestito e studiato.
Per adattare Dm 70 e Dm 77 sono state chiamate troppe persone e non sono state chiamate le persone giuste. Il che va benissimo per la melina che il Ministro fa su tutto o quasi, malissimo per il Ssn che ha bisogno di scelte chiare e urgenti comprese quelle sulle reti ospedaliere pubbliche e private.
Claudio Maria Maffei
