“Le politiche farmaceutiche degli ultimi anni, per tenere sotto controllo la spesa pubblica, rischiano di privare i medici della loro autonomia”. Ma non solo, rischiano “di minare la sicurezza terapeutica e la libertà dei pazienti, senza reali benefici né per le casse pubbliche, né, a maggior ragione, per la salute collettiva, mostrando la crescente insostenibilità del sistema-sanità”. È quanto sostiene un Draft paper dell’Istituto Bruno Leoni curato da Giacomo Lev Mannheimer, che presentiamo in anteprima, e che evidenzia proprio come a furia di guardare solo ai conti e ridurre la responsabilità dei professionisti il nostro sistema non risparmia affatto. E proprio per questo si rende necessario “un ripensamento globale che, senza comprometterne i caratteri di equità e universalità, lo avvicini a un sistema assicurativo e realmente concorrenziale”.
Il Draft paper, per far capire dove vanno le scelte politiche, parte dall’esame dell’ultima proposta delle Regioni d’introdurre una responsabilità patrimoniale in capo ai medici per prestazioni ‘inappropriate’, ma poi passa in rassegna i numerosi “tentativi di ridurre la spesa farmaceutica che obbligano i medici a prescrivere determinate categorie di medicinali piuttosto che altri, ivi compresi i farmaci generici”.
Sulla proposta d’introdurre una responsabilità patrimoniale in capo ai medici nel documento si evidenzia come “al momento di prescrivere o meno un determinato farmaco o una determinata terapia, i medici si ritroverebbero a dover badare non solo al principio di ‘scienza e coscienza’ che dovrebbe informarne l’operato, ma anche alle esigenze di bilancio e alle indicazioni terapeutiche fornite loro, più o meno direttamente, da regioni e ASL, con il rischio di incorrere in sanzioni qualora decidessero di non rispettarle. Se la proposta dovesse essere accolta, i profili critici sarebbero enormi: sia dal punto di vista di responsabilità professionale del medico, che dal punto di vista della sua autonomia. Dovrebbero, infatti, prevedersi strumenti di direttiva per i medici prescrittori per assicurare che la prescrizione sia conforme alle condizioni di erogabilità, e dovrebbero inoltre prevedersi strumenti di controllo e sanzione dinanzi ai quali il confine dell’autonomia del medico risulterebbe altamente compromesso. Sullo sfondo, l’effettiva garanzia della tutela della salute resterebbe un problema aperto”.
Lo studio evidenzia come “le criticità che essa presenta, non sono che un’ulteriore conferma di un trend che prosegue inalterato da diversi anni: per ragioni di contenimento della spesa farmaceutica, cioè, le regioni sono “costrette” a ideare percorsi clinici che privano i medici di qualunque autonomia terapeutica. Il che, beninteso, potrebbe anche concretarsi in una scelta politica legittima, se su di essi non gravasse la correlata responsabilità: trattasi, invece, di una spada di Damocle che pende sulla testa dei medici non in funzione delle proprie scelte ma, appunto, dalle indicazioni ricevute da parte degli organismi politico-burocratici a ciò preposti. Cioè, in buona sostanza, di una pericolosa scissione tra potere e responsabilità che, in nome dei tagli alla spesa, rischia al contrario di produrre un vero e proprio effetto boomerang a causa del probabile massiccio ricorso alla medicina difensiva (cioè quella pratica di misure diagnostiche o terapeutiche condotte dai medici non per assicurare la salute dei pazienti, bensì per tutelarsi a fronte del timore di contenziosi legali di vario genere o, nel caso specifico, sanzioni amministrative)”.
A questo punto il draft passa in rassegna le politiche del farmaco (dal ticket al prezzo di riferimento, passando per la distribuzione diretta) soffermandosi soprattutto sulla corsa al farmaco generico e gli effetti della Legge Balduzzi.
Per lo studio “i possibili effetti perversi risultanti dalla nuova disciplina sono stati analizzati da un paper il quale segnalava come il risparmio di spesa sanitaria per l’acquisto e il rimborso dei farmaci fosse realtà già dalla riforma del 2001, poiché, se il medicinale non fosse stato più protetto da brevetto, il costo che lo Stato avrebbe dovuto sopportare sarebbe stato pari a quello del medicinale equivalente dal prezzo più basso in commercio, a prescindere dalle scelte terapeutiche del medico e dalle preferenze dell’assistito. Pertanto, che il medico e il farmacista avessero fino ad allora avuto solo la facoltà, e non anche l’obbligo, di suggerire il farmaco equivalente era del tutto indifferente ai fini della spesa pubblica: il medico continuava a prescrivere i farmaci griffati, potendo egli stesso suggerire il generico o lasciare che fosse il farmacista a farlo o potendo invece dichiararlo come non sostituibile, senza che lo Stato dovesse per questo pagare di più. Viceversa, l’effetto (o forse lo scopo) del Decreto Balduzzi appariva quello di redistribuire le quote del mercato dei farmaci a favore degli equivalenti, orientando le scelte dei pazienti senza alcun risparmio per le casse dello Stato. L’effetto (o forse lo scopo) del Decreto Balduzzi appariva quello di redistribuire le quote del mercato dei farmaci a favore degli equivalenti, orientando le scelte dei pazienti senza alcun risparmio per le casse dello Stato”.
Le domande chiave a questo punto sono: “Laddove si pensi che le regioni, in ogni caso, rimborsano il prezzo di riferimento a minor costo di un farmaco con la differenza a carico del cittadino, quale vantaggio comporta, per le regioni medesime, la prescrizione di farmaci equivalenti? Ed è giusto che, per ragioni puramente economiche, un medico si trovi nella necessità di non poter prescrivere la molecola più adatta e, magari, meno priva di effetti collaterali e più innovativa, al proprio paziente? Su chi ricade, in tal caso, la responsabilità della scelta?”.
In questo senso l’Istituto Bruno Leoni prova a tracciare una rotta. “Il sistema sanitario nazionale necessita di un ripensamento globale. Se le finalità di un sistema sanitario sono l’universalità, la qualità del servizio e la sostenibilità finanziaria, le lacune del nostro risultano evidenti. Di conseguenza, ciò di cui il settore avrebbe assoluto bisogno è una reale apertura ai privati, senza con questo minare i caratteri di universalità ed equità del settore, che lo avvicini a un sistema assicurativo. Tale sistema, ad esempio, potrebbe essere fondato su provider posti in concorrenza fra loro che ricevano finanziamenti pubblici sotto forma di ticket a seconda della volontà dei pazienti, senza che le assicurazioni possano differenziare i prezzi sulla base dell’età e delle condizioni di salute dell’assistito, in modo non dissimile dal modello ideato da Milton Friedman concernente il sistema scolastico. In questo modo, non verrebbe pregiudicata l’offerta di cure basilari all’intera collettività, che sarebbe finanziata dalla fiscalità generale, ma in un contesto concorrenziale”.
Stefano A. Inglese
