Assunzioni, aumenti retributivi e nuovi miliardi sono necessari, ma non costituiscono una politica sanitaria. Prima di decidere quanto spendere occorre stabilire come organizzare il SSN, misurare i bisogni epidemiologici, determinare i fabbisogni standard e rendere effettiva la perequazione. Altrimenti continueremo a finanziare anche inefficienze e diseguaglianze.
Il dibattito sulla sanità pubblica sembra essersi nuovamente incagliato nella domanda più facile: quanto spendere. L’ideazione della solita manovra sbagliata, tanto da portare nel 2027 a sbattere al muto in retromarcia.
Quanti miliardi aggiungere al Fondo sanitario nazionale, quanto aumentare gli stipendi dei medici e degli infermieri, quante assunzioni autorizzare, quale percentuale del PIL destinare alla salute.
Domande legittime. Ma vengono dopo.
Prima del quantum viene necessariamente il quomodo. Prima di stabilire quanto denaro occorra mettere nel Servizio sanitario nazionale bisogna decidere come quel Servizio debba funzionare, quali bisogni debba soddisfare, dove debba farlo e attraverso quale organizzazione.
Diversamente, il rischio è persino banale: aggiungere risorse a un sistema inefficiente può significare finanziare più generosamente la sua inefficienza; distribuirle secondo meccanismi incapaci di rappresentare i differenti bisogni territoriali può significare consolidare, anziché ridurre, le diseguaglianze.
Assumere chi? Dove? Per fare cosa?
L’esempio più evidente riguarda il personale.
Aumentare le retribuzioni dei professionisti del SSN è certamente utile per rendere maggiormente attrattivo il servizio pubblico e contrastarne l’abbandono. Assumere medici e infermieri è indispensabile dove gli organici sono insufficienti.
Ma un piano di assunzioni non è, di per sé, una politica sanitaria.
Occorre preliminarmente rispondere a tre domande elementari: quali professionisti servono, quanti ne servono e dove servono?
Non basta autorizzare migliaia di assunzioni se i professionisti necessari non sono disponibili sul mercato del lavoro o se non coincidono, per specializzazione e distribuzione geografica, con quelli di cui il sistema ha bisogno.
Qui emerge il conto di una programmazione universitaria e specialistica che per troppo tempo non è stata costruita partendo dalla domanda prospettica del SSN.
Un medico specialista non si produce con una legge di bilancio.
Occorrono anni.
Per questo la programmazione del personale sanitario dovrebbe cominciare molti anni prima dell’assunzione e dovrebbe essere conseguenza, non premessa, della programmazione sanitaria.
Cominciamo dalle malattie, non dai bilanci
Se si vuole davvero riformare il SSN occorre dunque invertire il procedimento.
Il primo mattone dovrebbe essere una mappa epidemiologica nazionale dei bisogni di salute, articolata territorialmente e continuamente aggiornata.
Bisogna sapere non soltanto quanti cittadini abitano in una Regione e quale sia la loro età, ma di cosa si ammalano, quale sia l’incidenza delle cronicità, delle multimorbilità e delle disabilità, quanto pesino l’invecchiamento e la deprivazione sociale, quale sia la mortalità evitabile, quali difficoltà di accesso derivino dalla dispersione territoriale e quali siano i bisogni sociosanitari effettivi delle comunità.
È questa conoscenza che deve trasformarsi in programmazione.
La sequenza dovrebbe essere semplice: bisogni epidemiologici ? fabbisogni sanitari territoriali ? fabbisogni standard regionali ? costi standard ? perequazione ? organizzazione dell’offerta ? fabbisogno professionale ? programmazione formativa ? finanziamento.
Non è una costruzione teorica. È la filiera che consentirebbe di sapere perché spendiamo un euro prima ancora di decidere di spenderlo.
Il federalismo fiscale dimenticato
In questo percorso torna inevitabilmente il grande assente del dibattito sanitario italiano: il federalismo fiscale.
Da anni discutiamo della percentuale del PIL destinata alla sanità come se essa fosse, da sola, un indicatore sufficiente della capacità del sistema di garantire il diritto alla salute.
Non lo è.
Si potrebbe spendere di più e continuare ad avere cittadini costretti a migrare per curarsi, liste d’attesa incompatibili con il bisogno clinico, territori privi di servizi essenziali e Regioni incapaci di trasformare le risorse ricevute in prestazioni.
Il problema è certamente quanto finanziare il SSN. Ma è contemporaneamente, e prima ancora, come determinare ciò che occorre finanziare.
La legge n. 42 del 2009 e il decreto legislativo n. 68 del 2011 avevano indicato una strada: superamento progressivo della logica della spesa storica, fabbisogni standard, costi standard e meccanismi perequativi.
Quella strada deve essere finalmente messa a terra.
E va compiuto un passaggio ulteriore: il fabbisogno finanziario deve essere costruito partendo dal fabbisogno epidemiologico, perché due popolazioni numericamente identiche possono avere necessità sanitarie profondamente differenti.
Perequare non significa assistere
È qui che la perequazione assume il suo autentico significato costituzionale.
La perequazione non è una concessione delle Regioni più ricche a quelle più deboli. Non è assistenzialismo territoriale e non è il premio all’inefficienza.
È lo strumento attraverso il quale la Repubblica deve rendere finanziariamente possibile l’esigibilità uniforme dei diritti fondamentali.
Se garantire determinati LEA in un territorio caratterizzato da maggiore fragilità epidemiologica, sociale o geografica costa quanto è necessario, quello è il fabbisogno da prendere in considerazione, verificandone naturalmente appropriatezza ed efficienza.
Dopodiché occorre pretendere risultati.
Perché il federalismo fiscale ha due facce inseparabili: solidarietà e responsabilità.
La perequazione deve assicurare le risorse necessarie; la responsabilità deve impedire che quelle risorse vengano disperse in inefficienze organizzative, inappropriatezza, duplicazioni e cattiva amministrazione.
Il curioso accordo silenzioso tra maggioranza e opposizione
È proprio su questo terreno che il confronto politico appare insufficiente.
La maggioranza rivendica generalmente l’aumento delle risorse destinate alla sanità, gli investimenti, le assunzioni e gli incrementi retributivi.
L’opposizione replica chiedendo più risorse, più personale e una maggiore incidenza della spesa sanitaria sul PIL.
Le posizioni sono politicamente differenti sulla quantità, ma rischiano di diventare sorprendentemente simili nel metodo.
Entrambe finiscono per privilegiare il quantum.
E il quomodo?
Dove sono la revisione strutturale dei criteri di determinazione dei fabbisogni? Dove la mappa epidemiologica dalla quale farli derivare? Dove la piena attuazione della perequazione? Dove la programmazione universitaria costruita sulla domanda sanitaria dei prossimi dieci o quindici anni? Dove la verifica sistematica del rapporto tra risorse trasferite, organizzazione adottata e risultati di salute conseguiti?
Chiedere semplicemente più soldi è politicamente assai più facile che riprogettare il sistema.
Ma proprio questa è la responsabilità della politica.
Prima progettare, poi finanziare
Nessuno può seriamente sostenere che il SSN non abbia bisogno di risorse adeguate.
Ma la questione decisiva è un’altra: adeguate a cosa?
È questa domanda che dovrebbe precedere ogni legge di bilancio.
Prima si individuano i bisogni di salute.
Poi si stabiliscono le prestazioni necessarie per soddisfarli.
Quindi si disegna la rete attraverso la quale erogarle, dall’ospedale al territorio e all’assistenza sociosanitaria.
Si determinano conseguentemente tecnologie, strutture e personale necessari.
Si programma per tempo la formazione dei professionisti.
Si calcolano i fabbisogni standard e i relativi costi.
Si attiva la perequazione necessaria a garantire i LEA sull’intero territorio nazionale.
Soltanto alla fine arriva il quantum.
Perché a quel punto il numero scritto nel Fondo sanitario nazionale (che non ci sarebbe più dal d.lgs. 56/2000, art. 1) non sarà più il risultato possibile di una trattativa annuale tra Governo, Ministero dell’economia e Regioni.
Sarà, almeno tendenzialmente, la conseguenza finanziaria di un progetto sanitario misurabile.
Continuare invece a partire dalla cifra significa ripetere il rito al quale assistiamo da anni: qualche miliardo in più, nuove assunzioni, aumenti delle indennità, l’annuncio di una nuova stagione del SSN e, pochi mesi dopo, la scoperta delle medesime liste d’attesa, delle medesime carenze professionali e delle medesime diseguaglianze territoriali.
Non perché le risorse non servano.
Ma perché il denaro è uno strumento della politica sanitaria, ma non può sostituirla.
La sanità italiana deve dunque cambiare domanda.
Non più soltanto: quanto possiamo spendere?
Prima di tutto: quale Servizio sanitario vogliamo costruire, come deve funzionare e quanto costa farlo funzionare davvero?
È il quomodo a determinare razionalmente il quantum.
Fare il contrario significa continuare a finanziare ciò che abbiamo.
Quando avremmo urgente bisogno di progettare ciò che ancora non abbiamo.
