La valutazione della performance in sanità si afferma anche in Italia a partire dai primi anni Duemila, sulla scia del dibattito internazionale promosso dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, fino a diventare uno strumento centrale di governo del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Nel tempo si sono sviluppati diversi sistemi di misurazione, a livello nazionale (con il Nuovo Sistema di Garanzia del Ministero della Salute e il Programma Nazionale Esiti – PNE- di Agenas), interregionale (con il sistema di valutazione del network delle regioni, sviluppato e coordinato dal Laboratorio Management e Salute della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa), regionale e aziendale, con l’obiettivo comune di supportare le decisioni pubbliche in un contesto caratterizzato da risorse limitate, crescente complessità dei bisogni di salute e forti disuguaglianze territoriali.
Sebbene con caratteristiche diverse (come, ad esempio, il livello di analisi, gli interlocutori a cui si rivolgono), questi sistemi si fondano su un approccio multidimensionale alla performance che integra esiti di salute con altre dimensioni come la qualità e appropriatezza dell’assistenza, accessibilità ed equità ed in alcuni casi la sostenibilità economica ed esperienza di pazienti e professionisti. Il valore informativo di tali sistemi non risiede tanto nei singoli indicatori, quanto nella possibilità di leggere le informazioni in modo integrato, restituendo una visione complessiva del funzionamento del sistema e dei percorsi assistenziali. In particolare, il Nuovo Sistema di Garanzia del Ministero della Salute è orientato alla verifica del rispetto dei livelli essenziali di assistenza; il PNE è orientato a promuovere processi di audit e feedback clinico-organizzativi sulle misure di esito clinico e sui volumi di attività mentre il Sistema di valutazione del Network delle Regioni propone una lettura più ampia e integrata della performance, estesa all’intero percorso di cura. Quest’ultimo approccio si distingue per l’attenzione alla multidimensionalità, alla comparazione tra territori e alla capacità di adattamento al contesto. Attraverso strumenti di sintesi come il “bersaglio”, il “pentagramma” dei percorsi assistenziali e, più recentemente, il “profilo” di contesto, il sistema del Network delle Regioni mira a rendere leggibili fenomeni complessi, facilitando la comprensione dei punti di forza e delle criticità e favorendo il confronto e l’apprendimento tra istituzioni.
In particolare, nella gestione delle cronicità, un possibile sviluppo nella valutazione della performance riguarda la misurazione delle reti multiprofessionali che collegano medici di medicina generale, specialisti e strutture ospedaliere sulla base dei reali percorsi dei pazienti cronici. Questo approccio consente di evidenziare variabilità delle performance non spiegabili solo dai bisogni clinici dei pazienti e di promuovere forme di accountability condivisa tra i professionisti coinvolti nei percorsi di cura, favorendo processi di apprendimento organizzativo e miglioramento continuo.
La pandemia da Covid-19 ha contribuito in modo significativo ad evidenziare i limiti dei sistemi informativi centrati prevalentemente sull’ospedale, mostrando la necessità di strumenti capaci di monitorare la resilienza dei servizi, la continuità dell’assistenza e la capacità di risposta ai bisogni complessi della popolazione, soprattutto sul territorio. In questa fase, la valutazione non ha avuto solo una funzione descrittiva o di rendicontazione, ma è diventata un supporto operativo per decisioni rapide, grazie all’introduzione di sistemi di monitoraggio più tempestivi e flessibili. Questa fase ha messo in rilievo la scarsa tempestività nel fornire delle fotografie della valutazione derivanti dai vari flussi informativi a livello sovra aziendale. Dall’altro lato sono fioriti numerose dashboard tematiche o di valutazione complessiva che rischiano di generare disorientamento nei decisori e di frammentare l’attenzione su singoli aspetti, anziché supportare una lettura integrata dei problemi. Inoltre, molte misure continuano a essere utilizzate prevalentemente in chiave descrittiva e comparativa, a fini di benchmarking e rendicontazione, incidendo solo marginalmente sulle scelte strategiche di allocazione delle risorse, riorganizzazione dei servizi e revisione dei modelli assistenziali.
Un ulteriore limite riguarda la centralità ancora parziale del punto di vista dei cittadini. Nonostante la crescente attenzione verso le misure riportate dagli utenti, come i PREMs, queste informazioni non sono ancora integrate in modo stabile e sistematico nei sistemi di valutazione, soprattutto nell’assistenza territoriale. Il rischio è quello di disporre di molti dati su ciò che le organizzazioni fanno, ma di poche informazioni su ciò che i pazienti vivono nel loro percorso di cura.
Una sfida per chi si occupa di sistemi di valutazione della performance non è solo (o tanto) quella di produrre nuovi indicatori su dimensioni poco indagate quanto quella di utilizzare in modo più selettivo e strategico gli indicatori (tanti) già disponibili. La valutazione della performance può diventare una leva di governo solo se orientata all’apprendimento, inteso come capacità del sistema di interpretare i risultati, comprendere le cause delle criticità e tradurre le informazioni in azioni di miglioramento. In questa prospettiva, sistemi dinamici, rappresentazioni di sintesi e letture integrate dei dati possono supportare decisioni più consapevoli, superando logiche di intervento frammentarie o basate su tagli lineari.
Governare oggi il sistema sanitario significa quindi saper leggere la complessità, apprendere dall’esperienza e utilizzare la valutazione non solo per rendicontare, ma per orientare il cambiamento e migliorare concretamente la qualità delle cure.
Milena Vainieri
Professoressa in Management responsabile del laboratorio Management e Salute, Istituto di Management della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa (SSSA).
Chiara Seghieri, Professoressa associata di Statistica sociale presso l’Istituto di Management, Dipartimento di Eccellenza della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa
L’articolo nasce dal contributo delle due autrici al Rapporto “Sussidiarietà e… salute” a cura di Fondazione per la sussidiarietà, che sarà presentato alla Camera dei deputati il 19 febbraio alla presenza, tra gli altri, del Ministro della salute Orazio Schillaci, del presidente Camera dei deputati Lorenzo Fontana e del presidente intergruppo parlamentare per la sussidiarietà Maurizio Lupi. Al Rapporto hanno collaborato accademici e ricercatori di BReCHS Bicocca Research Centre in Health Services dell’Università degli Studi di Milano Bicocca, Università Bocconi, Università Brunel University of London, Istituto per la Finanza e l’Economia Locale (IFEL), Università Ca’ Foscari Venezia, University of York, Università Cattolica del Sacro Cuore, Università di Parma, Università di Pavia, Laboratorio Management e Sanità (MeS) dell’Istituto di Management della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa, Università di Verona.
