Sono stati 33.800 i professionisti sanitari provenienti da 170 Paesi che hanno partecipato all’ESC Congress 2026, a Monaco di Baviera dal 28 al 31 agosto: il numero più alto mai registrato per il principale appuntamento della European Society of Cardiology. Il programma ha contato oltre 1.750 sessioni, tra cui 12 Hot Line e 30 dedicate alla Late-Breaking Science. Quasi 700 trial sono stati sottoposti al Congresso da 125 Paesi e più di 180 studi sono stati pubblicati simultaneamente sulle principali riviste scientifiche.
Numeri che fotografano un’edizione particolarmente densa di novità, dalle nuove Linee guida alla ridefinizione di concetti diagnostici consolidati, fino a trial destinati ad ampliare le opzioni terapeutiche. Sullo sfondo, l’intelligenza artificiale, scelta dall’ESC come “spotlight theme” del Congresso e ormai, secondo la stessa Società, non più una prospettiva futura ma uno strumento che sta entrando nella pratica cardiovascolare.
Infarto miocardico, cambia la classificazione: tre categorie al posto dei tipi numerici
Una delle novità più rilevanti è la quinta definizione universale di infarto miocardico, elaborata congiuntamente da ESC, American College of Cardiology, American Heart Association e World Heart Federation. Il cambiamento principale è l’abbandono della precedente classificazione numerica (tipi 1, 2, 3, 4a, 4b, 4c e 5) in favore di tre categorie cliniche costruite sulla fisiopatologia: infarto primario, dovuto a una patologia coronarica acuta spontanea; infarto secondario, provocato da uno squilibrio tra domanda e apporto di ossigeno conseguente a un’altra condizione acuta; e infarto correlato a procedura, conseguenza di una complicanza di un intervento cardiaco percutaneo o chirurgico.
La nuova classificazione allarga inoltre il concetto di infarto primario oltre l’aterotrombosi, comprendendo dissezione coronarica spontanea, embolia e vasospasmo, mentre le complicanze di stent o bypass che insorgono oltre 30 giorni dalla procedura vengono considerate nuova malattia coronarica e non più infarto procedurale. Per l’infarto secondario vengono introdotti criteri più oggettivi, con un ruolo maggiore dell’imaging nel distinguere l’infarto dal semplice danno miocardico. Rafforzato anche il ricorso ai limiti del 99° percentile della troponina specifici per sesso, per ridurre la sottodiagnosi nelle donne. Cambia infine anche MINOCA, ridefinito come “myocardial injury with non-obstructive coronary arteries”, per sottolineare che si tratta di una diagnosi di lavoro e non definitiva.
REACT: l’aterosclerosi silente può iniziare già nei giovani adulti
Un altro risultato destinato ad alimentare il dibattito sulla prevenzione arriva dallo studio REACT (Bundgaard, 2026, New England Journal of Medicine). Sono stati studiati con diverse metodiche di imaging 16.808 adulti tra 18 e 70 anni, senza malattia cardiovascolare nota: ecografia vascolare tridimensionale per carotidi e femorali e TC per le coronarie. Un’aterosclerosi silente è stata individuata nel 57,1% dei partecipanti, già in circa uno su 13 tra 18 e 29 anni e in nove su dieci tra 60 e 70 anni. Negli uomini la traiettoria aterosclerotica iniziava mediamente 5-10 anni prima rispetto alle donne, nelle quali si osservava invece una forte accelerazione nella mezza età.
La questione più rilevante nasce dal confronto con la valutazione tradizionale del rischio. L’indice SCORE2 classificava come ad alto rischio soltanto una piccola minoranza delle persone nelle quali l’imaging aveva già documentato aterosclerosi, soprattutto tra i più giovani. Passare dalla stima della probabilità di sviluppare la malattia alla possibilità di identificarne direttamente le fasi subcliniche potrebbe consentire interventi più precoci e personalizzati. La seconda fase dell’iniziativa prevede proprio un grande trial randomizzato per verificare se una strategia terapeutica guidata dall’imaging migliori gli outcome.
Malattia renale cronica, l’asse cardio-renale entra nell’assessment cardiovascolare
Per la prima volta l’ESC ha pubblicato Linee guida dedicate alla gestione integrata di malattia cardiovascolare e malattia renale cronica (CKD), elaborate insieme alla European Renal Association e pubblicate sull’England Hearth Journal. È un passaggio che sancisce il peso assunto dall’asse cardio-renale nella valutazione del paziente: CKD e patologia cardiovascolare non vengono più considerate problemi paralleli, dal momento che ciascuna può accelerare la progressione dell’altra. In Europa si stimano infatti circa 100 milioni di persone con CKD, tutte caratterizzate da un aumento del rischio cardiovascolare.
Il principio operativo è riassunto nell’acronimo “STAMP on CKD”: Screen, Triage, Address CKD Risk, Modify CVD management e Plan health services. La prima indicazione è netta: tutti i pazienti con malattia cardiovascolare dovrebbero essere sottoposti, al momento della diagnosi, a una valutazione renale con eGFR e rapporto albumina/creatinina urinaria (UACR). La funzione renale entra inoltre nei sistemi di stratificazione del rischio, mentre sul fronte terapeutico viene sottolineato l’impiego precoce delle strategie capaci di proteggere contemporaneamente cuore e rene, in particolare inibitori del sistema renina-angiotensina, SGLT2-inibitori e terapia basata sulle statine. La valutazione cardio-renale diventa quindi una componente strutturale, e non più accessoria, dell’assessment cardiovascolare.
Scompenso cardiaco, nuova classificazione e più spazio alla prevenzione precoce
Cambia in maniera sostanziale anche l’impostazione delle Linee guida ESC 2026 sullo scompenso cardiaco (Damman, 2026, England Hearth Journal). Il documento introduce innanzitutto un approccio per stadi, dalla prevenzione nei soggetti a rischio, stage A, fino allo scompenso avanzato, stage D, con l’obiettivo dichiarato di anticipare il trattamento. Viene inoltre semplificata la classificazione sulla base della frazione di eiezione: scompare la categoria dello scompenso con frazione di eiezione lievemente ridotta, mentre restano due gruppi, HFrEF con LVEF inferiore al 50% e HFpEF con LVEF pari o superiore al 50%. Il termine “acute heart failure” viene inoltre sostituito da “decompensated heart failure”, per descrivere meglio anche i peggioramenti progressivi e non necessariamente improvvisi.
Novità anche nel linguaggio delle terapie: alla generica “guideline-directed medical therapy” subentrano tre categorie, foundational medical therapy, additional medical therapy e guideline-directed interventional therapy. Tra gli aggiornamenti terapeutici spicca la raccomandazione di Classe I per gli antagonisti dei recettori mineralcorticoidi nello scompenso cronico indipendentemente dalla frazione di eiezione e quella di Classe IIa per semaglutide o tirzepatide nei pazienti con HFpEF e obesità. Vengono inoltre rafforzate alcune indicazioni per digossina/digitossina, supporto circolatorio meccanico durevole e riparazione transcatetere edge-to-edge della valvola mitrale.
Aficamten apre una possibilità nella cardiomiopatia ipertrofica non ostruttiva
Tra le novità farmacologiche, risultati positivi sono arrivati da ACACIA-HCM, trial di fase III che ha valutato l’inibitore della miosina cardiaca aficamten in 517 pazienti con cardiomiopatia ipertrofica non ostruttiva sintomatica, una condizione per la quale attualmente non esistono terapie specificamente approvate. A 36 settimane il farmaco ha raggiunto entrambi gli endpoint primari, migliorando significativamente sia il carico dei sintomi sia la capacità di esercizio rispetto al placebo. Il punteggio KCCQ-CSS è aumentato di 11,4 punti contro 8,4, mentre il picco di consumo di ossigeno è cresciuto di 0,64 mL/kg/min contro una sostanziale stabilità nel gruppo placebo.
Sul fronte della sicurezza, una frazione di eiezione inferiore al 50% è stata osservata nel 10% dei pazienti trattati contro l’1% con placebo, evento gestito attraverso l’aggiustamento della dose. Per gli autori, ACACIA-HCM rappresenta la prima dimostrazione di un miglioramento clinicamente rilevante di sintomi e capacità funzionale ottenuto intervenendo direttamente sul meccanismo della malattia.
Statine negli over 70, STAREE rafforza le evidenze nella prevenzione primaria
Nuove evidenze arrivano anche su un farmaco tutt’altro che nuovo. Nel trial STAREE, 9.971 persone di almeno 70 anni senza malattia cardiovascolare clinica, diabete o demenza sono state randomizzate ad atorvastatina 40 mg o placebo. Dopo un follow-up mediano di 5,9 anni, il rischio di eventi cardiovascolari maggiori (morte cardiovascolare, infarto non fatale, ictus o rivascolarizzazione coronarica) è risultato ridotto del 30%: 6% con atorvastatina contro 8,3% con placebo, con hazard ratio 0,70.
Non è invece emerso un vantaggio significativo sull’altro endpoint primario, la sopravvivenza libera da demenza o disabilità fisica persistente. Gli eventi avversi muscolari, epatici e correlati al diabete sono risultati più frequenti con atorvastatina, mentre gli eventi avversi gravi sono stati rari e sovrapponibili nei due gruppi. Il dato colma comunque una lacuna importante: gli anziani erano scarsamente rappresentati nei grandi trial storici sulle statine e il rapporto rischio-beneficio della prevenzione primaria oltre i 70-75 anni era rimasto meno definito.
L’intelligenza artificiale guarda anche alle mammografie
A chiudere il quadro delle novità di Monaco è l’intelligenza artificiale, uno dei filoni più presenti nell’intero programma scientifico. Tra gli studi più originali, un gruppo israeliano ha valutato tramite l’AI se le mammografie eseguite per lo screening del tumore della mammella possano contenere informazioni utili anche a identificare malattie cardiovascolari. L’analisi retrospettiva ha riguardato 29.921 donne e 97.364 mammografie: la prevalenza è risultata del 16% per l’ipertensione, del 2,5% per la cardiopatia ischemica e del 2,5% per l’ictus. Il modello iniziale ha dato buoni risultati, producendo valori di AUROC pari a 0,79 per l’ipertensione, 0,78 per la cardiopatia ischemica e 0,86 per l’ictus.
L’ipotesi è particolarmente interessante perché lo screening mammografico intercetta molte donne nella mezza età, quando il rischio cardiovascolare può ancora essere poco riconosciuto. Non si tratta però ancora di uno strumento pronto per la pratica: lo studio è retrospettivo e gli stessi ricercatori stanno lavorando per ridurre falsi positivi e falsi negativi. È però un esempio efficace della direzione indicata dall’ESC 2026: utilizzare l’AI non come sostituto del cardiologo, ma come strumento capace di estrarre informazioni cliniche nuove da dati e immagini che vengono già prodotti nella normale assistenza sanitaria.
