Gentile Direttore
il concetto di economia a “forma di K” (K-shaped) è stato introdotto dall’economista Peter Atwater nel periodo post pandemico, ed indica una divergenza in cui analizzando la forma della lettera K, il braccio superiore rappresenta la crescita di pochi, mentre quello inferiore mostra il declino di molti. Descrive efficacemente le crescenti diseguaglianze nella economia globale.
Anche nel nostro Servizio Sanitario Nazionale (SSN) possiamo individuare delle disuguaglianze strutturali nell’accesso e nella qualità che produce una divaricazione biforcuta come nei due bracci della lettera K. Un braccio sale nelle Regioni dove è possibile un Servizio Sanitario normale o di eccellenza o per chi può permettersi una sanità privata o integrativa.
L’altro braccio invece scende e riguarda chi dipende dal sistema pubblico dove solo se uno è fortunato può usufruire di un SSN normale senza pretendere l’eccellenza mentre nel 10% della popolazione porta alla rinuncia di prestazioni per cure importanti, soprattutto per le lunghe liste di attesa. Colpisce più i pazienti con malattie croniche, gli over 65, le persone con basso reddito, le donne e le regioni del centro-sud.
Declamare e vantarsi di punte di eccellenza è una anomalia di per sé perché un SSN dovrebbe essere “normale” e garantire servizi omogenei a tutti. L’eccellenza dovrebbe essere in rete accessibile a tutti. Perché un paziente dovrebbe avere servizi di “eccellenza”, un altro servizi “normali”, altri servizi “non normali” ed altri ancora servizi “insufficienti” o, peggio, “pericolosi”? Senza una cultura della “rete sanitaria” territoriale e ospedaliera è impossibile avere un SSN efficace ed efficiente. Continueremo a stilare classifiche dei “migliori ospedali” ma il “normale” servizio ai cittadini che dovrebbe essere la “vera eccellenza” sarà ben lungi dall’essere “normale”.
È vero che il nostro SSN spende meno sia rispetto a paesi con Servizio Nazionale sia rispetto a quelli con Assicurazione Obbligatoria, ma soprattutto spende male e a debito. Qui si annida il Morbo K che favorisce diseguaglianze molto pesanti per l’equità sociale di un Servizio che dovrebbe tutelare la salute come “diritto fondamentale dell’individuo ed interesse della società” con “cure gratuite agli indigenti”. È possibile che un italiano su due usufruisca di servizi gratuiti o agevolati senza pagare un euro di Irpef? È possibile che la metà degli italiani devono pagare anche per l’altra metà? Possiamo permetterci un paese con una grande evasione e dove si gioca d’azzardo tremila euro a testa ogni anno, neonati compresi?
Come si spiega l’aspettativa di vita complessiva inferiore di 3 anni e quella in buona salute di 6 anni in meno al sud rispetto al nord? Perché i tempi per le liste di attesa sono quasi sempre doppi al sud rispetto al nord? Perché l’adesione agli screening oncologici sono in media del 30% più elevati al nord che al sud come anche le vaccinazioni non obbligatorie? Perché 800.000 pazienti del sud ogni anno si spostano al nord per cure soprattutto in oncologia, cardiochirurgia, ortopedia? Non dipende dal numero di medici, che, anzi è di poco superiore alla media europea e le criticità riscontrate paradossalmente riguardano le regioni in cui la carenza di medici è meno evidente. Al contrario servono più infermieri che facciano gli infermieri dediti alla assistenza evitando le crescenti frizioni con i clinici. Il SSN, al contrario del Mercato sanitario, va programmato, perché eroga diritti, non bisogni.
Non sempre le criticità del SSN dipendono dalla scarsità di risorse. Esistono responsabilità attribuibili al cittadino come la scarsa educazione sanitaria, finanziaria e civica che favoriscono una domanda sanitaria spesso inutile che eccede di gran lunga l’offerta di servizi. È importante una governance efficace che non può essere demandata alla appropriatezza delle prestazioni, inventata dalla burocrazia, ma alla centrale relazione medico-paziente, recuperando gli operatori sanitari alla convincente clinica e alla buona assistenza, liberandoli dalla non necessaria burocrazia e dalle sirene del Mercato. È precisa responsabilità politica evitare il rischio di introdurre nuovi obblighi e non risolvere le criticità di fondo come la carenza di personale, i nodi organizzativi e la scarsa attrattività alla professione.
Bisogna superare il conflitto di interesse degli operatori sanitari perché il SSN è un sistema fragile e complesso che diventa un vaso di coccio in mezzo a tanti vasi di ferro. Se nel Mercato si cerca di rimuovere gli ostacoli per una migliore organizzazione e funzionalità, l’esatto contrario accade in un SSN quando gli interessi sono divergenti se non contrastanti. Si finisce per favorire un Mercato vero all’interno di un SSN finto. Se la buona politica ha scelto una buona sanità per tutti è il Mercato che deve adeguarsi e non viceversa.
La soluzione naturale sarebbe, in un SSN, la dipendenza di tutti gli operatori ospedalieri e territoriali liberati da conflitti di interesse. Questa soluzione è poco condivisa per ragioni non sempre comprensibili e trasparenti da potenti gruppi di potere, conservatori, aggrappati al proprio “particulare” e a privilegi oramai anacronistici ma anche debolmente caldeggiata da aspiranti innovatori decisionisti alla Ponzio Pilato con coraggio alla Don Abbondio o incitatori alla Totò di “Armiamoci e partite…io vi seguo dopo”. In una democrazia liberale Stato e Mercato non possono e non devono essere contrapposti ma integrati.
Ognuno però deve agire nel suo campo avendo in mente la differenza fondamentale della scelta politica: nel SSN la salute è un diritto, nel Mercato un bisogno. Non si può creare surrettiziamente un Mercato truccato all’interno del SSN, per di più finanziato a debito. Sarebbe come sguinzagliare le volpi nel pollaio. È una anomalia contraria alla logica oltre che all’etica ed alla economia. Perché non va bene la dipendenza per tutti lasciando al Mercato il cittadino che desidera un rapporto diverso rispetto a quello pubblico, giusto o sbagliato che sia? Bisogna realmente obbligare tutti i cittadini a contribuire per un servizio solidale come il SSN ma non possiamo obbligarli a servirsi di un SSN che non ritengono soddisfacente.
La soluzione dovrebbe essere: più Stato dove serve, meno dove non serve e più Mercato dove serve. In questo scenario gli operatori del SSN non possono che essere dipendenti, in quanto il Mercato ha una visione legittima ma diversa: l’interesse dell’operatore e l’utilità del cittadino cliente. Dobbiamo assolutamente evitare un Mercato surrettiziamente vero come cavallo di Troia per indebolire o addirittura abbattere un SSN attualmente palesemente finto ma ancora sufficientemente valido in molte regioni, correggendo le evidenti anomalie.
È una speranza disperata avere un vero SSN pubblico liberato delle ancestrali furbizie di chi è stato abituato ad essere volpe nel pollaio?
Franco Cosmi
Medico cardiologo
Perugia
