Le ultime settimane hanno portato concretamente AIOM al di fuori dei confini italiani. Prima con le Giornate dell’Etica, svoltesi a Erice il 18 e 19 settembre e dedicate a “Guerra, salute globale e oncologia”; poi con la trasferta a Mwanza, in Tanzania, per il convegno “Global Cancer Control in the 21st Century: a multidisciplinary approach”, svoltosi sulle rive del lago Vittoria il 28 e 29 settembre.
L’organizzazione del congresso e la partecipazione di una nutrita delegazione italiana hanno suggellato l’accordo di collaborazione che ha visto AIOM e Fondazione AIOM affiancarsi all’IRST di Meldola e all’Istituto Oncologico Romagnolo nella partnership con il Bugando Medical Centre di Mwanza.
Grazie all’enorme impulso del compianto Dino Amadori e all’impegno delle collaboratrici e dei collaboratori che ne stanno proseguendo il lavoro, i colleghi di Meldola conducono da anni un importante programma di supporto e cooperazione con il Bugando. Qui, nel 2012, è stato realizzato un centro oncologico in un edificio separato dal resto dell’ospedale, e nel 2022 il Cancer Centre si è arricchito di un nuovo padiglione.
Durante le due giornate congressuali abbiamo affrontato temi epidemiologici, clinici e organizzativi, ma abbiamo parlato anche di sperimentazione clinica. Quando lavoravamo al programma e alla preparazione delle relazioni ci eravamo chiesti se fosse opportuno dedicare spazio anche a terapie innovative che sappiamo non essere disponibili in Tanzania. Abbiamo poi convenuto che andassero discusse anche quelle: i nostri colleghi tanzaniani chiedono giustamente aggiornamento e formazione anche sulle innovazioni. Pur in un contesto di risorse limitate, gli operatori dell’oncologia si giovano di un aggiornamento anche su ciò che non possono proporre in ambulatorio: è utile non solo per la cultura personale, ma per la programmazione, gli investimenti, la definizione delle priorità. Ragionandoci, è come se in Italia ignorassimo i risultati scientifici e rinunciassimo a parlare di un nuovo farmaco finché non è disponibile in ambulatorio.
Avevo anche inizialmente temuto che dedicare spazio alla ricerca in un contesto caratterizzato da un’oggettiva scarsità di risorse, e apparentemente da altre priorità più urgenti, potesse essere un errore. Mi sbagliavo. I colleghi di Mwanza hanno mostrato grande interesse per la formazione in questo campo e il desiderio di integrare la ricerca nella propria attività clinica. Quando discutiamo della sperimentazione in Italia, sottolineiamo spesso che essa deve essere considerata parte integrante della migliore pratica assistenziale. Mutatis mutandis, lo stesso principio vale in Tanzania.
Gli studi registrativi condotti nell’Africa subsahariana sono ancora molto pochi, ma potrebbero rappresentare un’opportunità di accesso ai trattamenti innovativi, di acquisizione di esperienza per i professionisti e di crescita per i centri. Soprattutto, vi è un grande bisogno di ricerca indipendente orientata al miglioramento della pratica clinica locale: studi che non rispondano necessariamente alle esigenze della registrazione di un nuovo farmaco, ma a quesiti concretamente rilevanti per quella popolazione, quelle risorse e quel sistema sanitario.
L’ultimo giorno del nostro soggiorno, concluso il congresso, abbiamo avuto la possibilità di visitare il centro. Per me, come per molti componenti della delegazione italiana, era la prima volta ed è stata un’esperienza intensa. I colleghi tanzaniani devono confrontarsi con un’oggettiva scarsità di risorse, ma si impegnano quotidianamente per offrire ai pazienti oncologici la migliore assistenza possibile.
La Tanzania ha una popolazione molto più giovane di quella italiana. La sua distribuzione per età conserva la tipica forma a piramide, mentre nei Paesi occidentali la combinazione tra bassa natalità e invecchiamento della popolazione l’ha ormai quasi capovolta. Anche il peso relativo delle diverse neoplasie e i bisogni assistenziali sono quindi differenti: a Mwanza, per esempio, i tumori pediatrici rappresentano una componente particolarmente importante dell’attività clinica.
Il centro oncologico si sviluppa su più piani e comprende la radioterapia, gli spazi destinati ai trattamenti in day hospital e quelli dedicati alla degenza. Abbiamo visitato anche i laboratori di anatomia patologica. Non è difficile comprendere quanto la qualità della diagnostica sia cruciale per l’oncologia moderna: anche a Mwanza il bisogno di risorse, tecnologie e formazione non riguarda soltanto le terapie, ma comincia dalla corretta definizione della diagnosi.
Con i colleghi del Bugando abbiamo discusso la possibilità di rilanciare un programma bidirezionale di scambi professionali con l’Italia. Nel solco dell’esperienza di coloro che, nel corso degli anni, hanno dedicato settimane o mesi della propria vita professionale al centro, credo che AIOM possa contribuire a raccogliere e organizzare la disponibilità dei tanti colleghi italiani interessati a vivere questa esperienza.
Parallelamente, un periodo di formazione presso centri italiani potrebbe favorire la crescita professionale dei colleghi tanzaniani e, attraverso di loro, dell’intero gruppo di lavoro. Questo scambio non riguarda soltanto gli oncologi, ma tutte le figure indispensabili al funzionamento del centro: infermieri oncologici, patologi, tecnici di laboratorio, radioterapisti e molti altri professionisti. La collaborazione, inoltre, deve essere realmente bidirezionale: non soltanto trasferimento di competenze, ma confronto tra esperienze, priorità e modelli assistenziali differenti, dai quali anche noi possiamo imparare molto.
La visita a Mwanza mi ha aiutato a collocare molte delle nostre problematiche lavorative, comprese quelle quotidiane, in una prospettiva più ampia e globale. Negli ultimi tempi è cresciuto in Italia il dibattito sulla disponibilità tempestiva dei farmaci oncologici e, più in generale, dei trattamenti ad alto costo. Pochi mesi fa AIOM ha dedicato una conferenza nazionale al tema dell’early access, sottolineando quanto sia importante poter disporre rapidamente dei farmaci innovativi, anche nella fase che precede il rimborso da parte del Servizio Sanitario Nazionale e la piena disponibilità nella pratica clinica. Finora abbiamo sostanzialmente dato per scontato che questi farmaci, pur con tempi più o meno lunghi, sarebbero infine diventati disponibili. Oggi le possibili conseguenze internazionali della politica statunitense del Most-Favored-Nation pricing ci inducono a guardare con preoccupazione anche alle future condizioni di accesso ai nuovi trattamenti ad alto costo in Italia. Esistono però molti Paesi nei quali l’annuncio di un nuovo farmaco efficace non si è quasi mai tradotto nella sua concreta disponibilità per i pazienti. La Tanzania è tra questi.
Sugli scaffali degli armadi della farmacia oncologica del Bugando ho visto numerose confezioni di chemioterapici: cisplatino, ifosfamide, metotrexato, fluoropirimidine. Sono farmaci che hanno fatto la storia dell’oncologia e che continuano a essere fondamentali. Erano invece molto meno presenti i farmaci biologici e i trattamenti di più recente introduzione che oggi, in Italia, consideriamo standard terapeutici per molte neoplasie.
Anche la radioterapia deve fare i conti con risorse limitate. Il centro utilizza attualmente apparecchiature di cobaltoterapia, una tecnologia da noi da tempo largamente superata. Difficoltà tecniche e infrastrutturali hanno finora ostacolato l’installazione di acceleratori lineari più moderni. I colleghi guardano con fiducia alla possibilità di un prossimo miglioramento, ma oggi i trattamenti dipendono ancora da quelle apparecchiature e dalla disponibilità della sorgente di cobalto proveniente dall’India, il cui approvvigionamento, come ci è stato riferito, è stato reso più complesso anche dalle ripercussioni dei conflitti in Medio Oriente sulle rotte commerciali.
Nonostante queste difficoltà, i professionisti del centro ci hanno mostrato con comprensibile orgoglio i locali del simulatore e quelli destinati alla somministrazione della radioterapia. Per i pazienti, tuttavia, l’accesso al trattamento rimane problematico. Il numero limitato di apparecchiature determina tempi di attesa molto lunghi: alcuni pazienti valutati alla fine di settembre potrebbero iniziare il trattamento soltanto a gennaio. Inoltre, la distanza tra l’abitazione e l’ospedale può richiedere molte ore di viaggio, rendendo estremamente difficile aderire a schemi che prevedono accessi quotidiani per diverse settimane.
Nei laboratori di anatomia patologica è presente anche una moderna piattaforma per l’immunoistochimica, con un immunocoloratore di ultima generazione donato dall’Istituto Oncologico Romagnolo. La presenza della tecnologia, tuttavia, non è sufficiente: occorrono anche le competenze per utilizzarla pienamente e in modo continuativo. Periodi di affiancamento con professionisti italiani, sia a Mwanza sia presso i nostri centri, potranno essere determinanti per consolidare queste competenze.
La sensazione, tornando in Italia da Mwanza, è stata quella di avere dedicato tempo a un’iniziativa concreta e utile. Il convegno non è stato un appuntamento fine a se stesso, ma una tappa di un percorso di collaborazione che ora deve tradursi in attività continuative di formazione, scambio professionale e ricerca. AIOM e Fondazione AIOM possono contribuire a questo percorso mettendo a disposizione la competenza, la generosità e la disponibilità della comunità oncologica italiana.
La discussione condotta a Erice sull’oncologia negli scenari di guerra e la successiva esperienza di Mwanza ci hanno ricordato quanto sia importante definire attentamente il valore degli interventi sanitari, per individuare le priorità nei contesti segnati da emergenze e da una grave scarsità di risorse. Ma ci hanno anche invitato a ripensare criticamente la nostra pratica quotidiana, svolta in un sistema che, pur con tutte le sue difficoltà, rimane per molti aspetti privilegiato.
La cooperazione internazionale non può essere considerata un’attività marginale o semplicemente caritatevole. È parte della responsabilità della comunità oncologica e rappresenta anche uno strumento per comprendere meglio il valore delle cure, delle competenze e delle risorse di cui disponiamo. Non significa esportare passivamente il nostro modello, ma costruire insieme capacità, conoscenze e opportunità. È questo il percorso che, dopo Mwanza, AIOM intende contribuire a proseguire.
Prof. Massimo Di Maio
Dipartimento di Oncologia, Università di Torino, AOU Città della Salute e della Scienza di Torino
Presidente Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM)
