Gentile Direttore,
mentre Case della Comunità e DM 77 restano spesso incompiuti, le Regioni più forti corrono con nuove leve di autonomia e risorse proprie. Il rischio è un Servizio sanitario nazionale spaccato: muri ovunque, cure vere solo dove il territorio è ricco e attrattivo.
Negli ultimi anni la sanità italiana ha investito risorse come non mai sull’assistenza territoriale. Case della Comunità, Ospedali di Comunità, Centrali operative: l’architettura del DM 77, sostenuta dalle risorse straordinarie del PNRR, avrebbe dovuto rappresentare la svolta definitiva verso una sanità di prossimità, capace di alleggerire gli ospedali e avvicinare le cure ai cittadini più fragili.
Oggi, però, a ridosso delle scadenze del Piano, il quadro che emerge dai territori è molto diverso dalla narrazione ottimistica dei cronoprogrammi. Le mura ci sono; l’anima – cioè i professionisti, i percorsi, la reale presa in carico – spesso no. E l’intreccio tra questa riforma incompiuta e il nuovo scenario dell’autonomia differenziata pone interrogativi pesanti sulla tenuta dell’universalismo e sulla geografia delle disuguaglianze sanitarie.
Case della Comunità: il miraggio della prossimità
Il caso del Lazio è emblematico di una criticità che non è solo regionale, ma sistemica. Le Case della Comunità, annunciate come “cuore pulsante” della nuova sanità territoriale, in troppi casi si stanno trasformando in “scatole vuote”.
I dati disponibili mostrano con chiarezza lo scarto tra la rappresentazione formale e la realtà operativa: a fronte di strutture dichiarate attive, solo una quota minima dispone realmente di equipe multiprofessionali in grado di erogare servizi continuativi. In una rilevazione regionale, appena il 4,1% delle Case della Comunità indicate come attive risultava dotato di medici e infermieri effettivamente presenti, mentre un ulteriore 9% veniva comunque conteggiato come funzionante pur essendo privo di personale sanitario. Questo non è un dettaglio statistico: è la fotografia di una promessa mancata.
Si è costruito, in altre parole, un reticolo di presidi che sulla carta dovrebbero rappresentare il nuovo “primo chilometro” del SSN, ma che nel concreto non riescono a svolgere il ruolo di filtro clinico e di presa in carico delle cronicità. Il cittadino trova il cartello della Casa della Comunità, ma non trova un’équipe in grado di rispondere al suo bisogno nei tempi e con la continuità annunciati.
Una programmazione centrata sulle mura, non sulle persone
Come si è arrivati a questo scollamento? L’errore non è nato all’improvviso. Al momento dell’adozione del PNRR Missione 6, le carenze strutturali di personale medico, infermieristico e di altri profili sanitari erano già ampiamente note e documentate. Mancavano migliaia di medici di medicina generale, specialisti e decine di migliaia di infermieri; i tempi di formazione di queste figure non sono compatibili con l’orizzonte breve di un piano di investimenti straordinari.
Eppure, si è scelto di procedere come se bastasse edificare mura per generare prossimità. In molti contesti le strutture sono state individuate senza una vera mappa dei bisogni, senza stratificare il rischio per territorio (cronicità, multimorbilità, povertà sanitaria, isolamento sociale) e spesso senza integrare in modo intelligente ciò che già esisteva: ambulatori distrettuali, consultori, servizi di salute mentale, reti sociali locali. Si è agito come se il territorio fosse una tabula rasa e come se l’infrastruttura, di per sé, producesse servizio.
La conseguenza è una geografia dei servizi che non coincide con la geografia del bisogno. Alcune aree ad alta fragilità socio sanitaria restano sottodotate nella pratica; altrove si sommano contenitori sovrapponibili, difficili da riempire di attività reale. Il PNRR ha accelerato le mura, ma non è stato accompagnato da una roadmap altrettanto vincolante per il capitale umano: nessun vero patto trasparente con i cittadini del tipo “entro il 2026 costruiamo, tra il 2026 e il 2030 portiamo a regime le dotazioni organiche”.
Così, al taglio del nastro non corrisponde l’avvio effettivo del servizio, ma spesso solo l’apertura formale di un contenitore.
Il filtro territoriale che non c’è: pronto soccorso e rinunce alle cure
La distanza fra modello teorico del DM 77 e realtà quotidiana emerge con forza osservando i flussi verso i pronto soccorso e la dinamica delle liste d’attesa. In una regione come il Lazio, nel solo 2025 gli accessi ai PS hanno superato 1,66 milioni, con oltre 1,26 milioni nella sola Capitale. Invece di alleggerirsi, la pressione si è ulteriormente aggravata.
Laddove le strutture territoriali non sono dotate di personale e tecnologie adeguate, la Casa della Comunità non diventa il luogo dove si risolvono problemi, ma un ulteriore passaggio burocratico che rimanda il paziente verso un ospedale già congestionato. Questo alimenta tempi di attesa “abnormi” e la percezione diffusa che il sistema non sia più in grado di garantire risposte nei tempi clinicamente accettabili.
Parallelamente, il combinato disposto fra strutture territoriali incomplete, liste d’attesa lunghe e sistemi di prenotazione poco aderenti alle condizioni di vita delle persone sta ridisegnando la “geografia della rinuncia”. In un orizzonte recente, molti cittadini si sono visti proporre prestazioni a oltre 100 150 km dalla propria residenza, con tassi altissimi di rifiuto e milioni di prestazioni alle quali si è rinunciato. Una quota significativa di pazienti ha fatto ricorso almeno una volta al privato per superare il blocco, sostenendo di tasca propria costi non marginali per singola prestazione, mentre centinaia di migliaia di persone hanno rinunciato del tutto a curarsi perché non in grado di affrontare né i tempi né i costi.
Un sistema che costringe il cittadino a scegliere tra il proprio portafoglio e la propria salute – o tra ore di viaggio e rinuncia – è un sistema che ha già incrinato il patto sociale implicito del SSN.
Autonomia differenziata: moltiplicatore o correttivo?
Su questo scenario incompiuto si innesta ora un ulteriore fattore: l’avvio delle intese in materia di autonomia differenziata in sanità. Alcune Regioni – Liguria, Lombardia, Piemonte, Veneto – mirano a ottenere cinque leve aggiuntive: tariffe di rimborso differenziate rispetto agli standard nazionali, gestione autonoma degli investimenti, istituzione e gestione di fondi sanitari integrativi regionali, possibilità di destinare risorse aggiuntive per il personale e facoltà di riallocare economie su altri ambiti della spesa sanitaria.
Le intese prevedono formalmente salvaguardie: il rispetto dei LEA e dell’equilibrio economico finanziario, l’invarianza del finanziamento nazionale, la neutralità per le altre Regioni, la possibilità di revoca in caso di peggioramento. Ma il nodo non è solo giuridico, è eminentemente materiale: chi ha più risorse e capacità organizzativa potrà usare quelle leve per migliorare ulteriormente l’offerta, soprattutto sul territorio.
In un contesto di grave carenza di personale, la possibilità di investire risorse proprie per assunzioni e incentivi rende le Regioni più forti più competitive nell’attrarre medici e infermieri, alimentando quella “migrazione interna” di professionisti che è già in atto. Chi oggi fatica a mettere un medico in una Casa della Comunità rischia di vederlo andare a lavorare, meglio pagato e con condizioni più favorevoli, in un’altra Regione che può permettersi di pagare di più o offrire contesti più attrezzati.
I fondi sanitari integrativi regionali aggiungono un altro livello di complessità. Nella misura in cui finanziano prestazioni “oltre i LEA”, creano la possibilità che il paniere effettivo di diritti sanitari sia più ricco nei territori in grado di sostenere questi strumenti. L’universalismo formale resta, ma si differenzia la sostanza dell’offerta: più ampia dove le finanze regionali lo consentono, più stretta dove le risorse mancano.
I rischi: una sanità di prossimità a più velocità
Se si combinano questi elementi, si profilano tre rischi principali per il futuro dell’assistenza territoriale e per il completamento “vero” delle strutture PNRR.
- Rischio di “mura senza anima” strutturale
Chiudere i cantieri senza aver programmato per tempo le dotazioni organiche significa consolidare per anni una rete di contenitori inservibili o sottoutilizzati. La Casa della Comunità resta un indirizzo, non un luogo di cura. Il DM 77 resta un’architettura di carta.
- Rischio di territorio a macchia di leopardo
Alcune Regioni o aree aziendali riescono a riempire le strutture di contenuto, altre no. La prossimità assistenziale diventa un fatto fortemente variabile a seconda di dove si nasce o si vive. Le aree interne, periferiche o socialmente più fragili rischiano di ottenere il “minimo sindacale”, mentre i poli metropolitani più ricchi possono offrire servizi aggiuntivi.
- Rischio di sanità a due velocità tra Regioni
L’autonomia differenziata, in assenza di robusti meccanismi perequativi e di garanzie effettive sui LEA territoriali, può agire da moltiplicatore delle disuguaglianze: più autonomia, più capacità di attrarre personale, più qualità e quantità di servizi dove le risorse ci sono; meno personale, meno servizi e più rinunce dove le strutture restano solo sulla carta.
In tutti e tre i casi, a pagare sono i cittadini più fragili: anziani soli, persone con cronicità multiple, famiglie a basso reddito, chi non può permettersi né il privato né lunghi spostamenti.
Cosa servirebbe davvero per completare il PNRR
Il completamento “fisico” delle strutture PNRR entro il 2026 è una tappa importante, ma non può essere scambiato per la piena operatività della rete territoriale. Per evitare che Case e Ospedali di Comunità diventino monumenti allo spreco, servono scelte chiare su almeno tre fronti.
- Un patto nazionale sul personale territoriale 2026 2030
Occorre quantificare in modo trasparente il fabbisogno di medici, infermieri e altri professionisti per rendere operative le strutture DM 77, regione per regione, e costruire su questi numeri l’adeguamento dell’offerta formativa e delle politiche di assunzione. Il messaggio da dare ai cittadini dovrebbe essere onesto: l’Europa ha finanziato le mura in tempi rapidi; lo Stato e le Regioni devono ora investire, con risorse ordinarie e scelte strutturali, nel capitale umano che darà vita a quelle mura nei prossimi 5 10 anni.
- Standard minimi di operatività per considerare una struttura “attiva”
È necessario superare l’equivoco per cui l’apertura amministrativa o il completamento dei lavori equivalgono al raggiungimento del target. Una Casa della Comunità dovrebbe essere definita attiva solo se rispetta una soglia minima di presenza professionale, orari di apertura, dotazione tecnologica e volumi di attività. Altrimenti, il rischio è usare l’etichetta “attivo” per fini di rendicontazione, non per misurare il diritto effettivamente esigibile.
- Perequazione e condizioni sull’autonomia
Se si decide di procedere con maggiori autonomie in sanità, queste dovrebbero essere condizionate al mantenimento – e possibilmente al miglioramento – dei livelli essenziali di assistenza in tutte le Regioni. Servono meccanismi automatici di intervento quando indicatori chiave (copertura territoriale, tempi d’attesa, rinunce alle cure) superano soglie di allarme. Parallelamente, occorrono fondi nazionali dedicati a sostenere il reclutamento e la fidelizzazione di personale nelle aree più fragili, altrimenti l’asimmetria tra territori tenderà ad accentuarsi.
Dalle mura al percorso di cura
Il PNRR ha rappresentato una chance storica per colmare un ritardo infrastrutturale evidente. Il DM 77 ha fornito una cornice coerente per ripensare la sanità territoriale. Ma senza un secondo tempo centrato sulle persone, sui processi e su una vera governance della prossimità, il rischio è che questa occasione si traduca in una grande illusione: edifici prima che cure, contenitori prima che percorsi.
La sfida per i prossimi anni non è ideologica, ma profondamente pragmatica: trasformare le Case della Comunità da luogo di promessa a luogo di risposta, misurabile nella vita quotidiana delle persone. Questo richiede di rimettere al centro il capitale umano, l’integrazione dei servizi, l’equità territoriale e un linguaggio politico capace di dire la verità sui tempi e sui limiti, invece di confondere l’avvio dei cantieri con la piena maturazione della rete.
Solo così l’assistenza territoriale potrà smettere di essere un miraggio sulla carta e diventare, finalmente, la spina dorsale credibile del Servizio sanitario nazionale del dopo PNRR.
Marinella D’Innocenzo
