Professioni sanitarie. Non ci si può limitare a definire, i diversi ruoli vanno ri-definiti

di Ivan Cavicchi

Da quello che leggo mi pare di capire che oggi si voglia definire ma non ridefinire: i medici con l'atto medico e gli infermieri con le competenze avanzate. Io credo che ri-definire, a parte essere una necessità anche di chiarezza, sia dispiegare delle nuove possibilità. La condizione? Disporre di un pensiero riformatore.

16 GIU - Secondo voi oggi, con i tempi che corrono, le professioni vanno definite o ri-definite? Da quello che leggo mi pare di capire (senza alcuna eccezione) che oggi si voglia definire ma non ridefinire:
• i medici con l’atto medico ripropongono una definizione generica che ha solo la funzione di sbarrare la strada alle pretese di chi a vario titolo ne vogliono ridimensionare le prerogative;
• gli infermieri a profilo professionale invariante e inconseguente, con le competenze avanzate vogliono racimolare qualche mansione in più.

Oggi le definizioni delle professioni sono in crisi a causa di tante cose. I “perché” delle professioni ormai da anni si scontrano o si incontrano con altri perché: “perché” cambia la cultura di una società, ”perché” comandano i limiti economici e non i diritti, “perché” c’è il neoliberismo, perché ci sono i tagli lineari, i blocchi contrattuali e del turn over, e il costo zero ecc. Le ri-definizioni incalzano le definizioni ma le definizioni, continuano ostinatamente a riproporsi sotto mentite spoglie.
Credo che:
• i guai più grandi delle nostre professioni derivino dallo scarto tra crisi delle definizioni e mancanza di ridefinizioni;
• tanto l’atto medico che le competenze avanzate non risolvano la crisi delle definizioni perché non sono ridefinizioni.

Esse hanno in comune difetti e limiti:
• ripropongono non solo burocratiche definizioni ma anche vecchi modi di definire;
• esasperano la storica divisione del lavoro e sono proposte come fondamentalmente anti-cooperative o gerarchiche;
• pensano ancora possibile definire l’atto, la mansione, la competenza indipendentemente dall’agente e dal contesto
• credono che per definire una professione basti definire la parte per il tutto, in un caso l’atto nell’altro le mansioni(sineddoche);
• ancora ritengono che basti una norma per cambiare il lavoro mentre sono le prassi reali la norma effettiva che conta;
• pensano che i medici bisogna definirli con l’atto perché sarebbe improprio definirli con il profilo, ma il modo di definire tanto l’atto che il profilo è del tutto identico. Essi sono due modi diversi di definire nello stesso modo che è quello che ormai appartiene al secolo precedente.

Ma come sono queste vecchie definizioni? In genere esse sono:
• circoscriventi e mai circoscritte quindi molto generiche;
• definiscono potestà ma non prassi;
• sono concepite per competenze esclusive;
• rispondono sempre alla domanda “cosa fa” una professione;
• non dicono mai “come fa” quello che fa;
• chiuse, cioè definizioni circolari con i loro presupposti formali di partenza quindi decontestualizzate;
• obbediscono alla logica ipotetica del “come se fosse” cioè definizioni standard ed ipotetiche in genere dedotte da norme molto distanti dalla realtà reale.
 
Ri-definire cosa sia un medico o un infermiere non è facile ma è l’unico modo per loro di evitare di diventare regressivi, di non subire s-valutazioni, di farsi sfruttare in ogni modo, e di proporsi come soluzioni ai problemi del paese. Ri-definirsi è una possibilità per uscire dalla crisi delle definizioni. Abbiamo bisogno con le ridefinizioni di:
• mettere in crisi le definizioni burocratiche chiuse semplicistiche, circoscriventi, ipotetiche, riduttive perché troppo distanti dalle realtà concrete;
• mettere in crisi le definizioni che presumono di basarsi su un qualche fondamento o una miscela di “fondamenti” a sostegno di un fondamento più fondamentale degli altri (clinica e assistenza). Le professioni sono più larghe che strette;
• porre il problema non solo di “che cosa sia” il medico e l’infermiere ma “come” essi sono quando operano dentro delle organizzazioni del lavoro. Non si può definire cos'è il medico o l’infermiere senza prima esplicitare come essi effettivamente sono nelle loro realtà.

Allora detto ciò come ri-definiamo i medici e gli infermieri?
L’operazione che propongo è di rendere maggiormente realiste e pragmatiche le definizioni di professioni e questo è possibile passando dalle “definizioni chiuse” alle “ri-definizioni aperte”. Per aprire le definizioni dobbiamo includere in esse almeno: la necessità del malato, la formazione, la deontologia, il contesto di lavoro, l’organizzazione del lavoro, le relazioni con gli altri, gli obiettivi e i risultati da conseguire. Tutto questo serve a ri-definire l’agente, cioè “chi fa” partendo dal presupposto che “chi fa” definisce “cosa fa”. La ri-definizione del medico e dell’infermiere, quali agenti, deve quindi essere una dichiarazione:
• di significati di molti termini;
• dell'uso che di tali termini può essere fatto;
• dei contesti nei quali avviene tale uso;
• delle organizzazioni del lavoro nelle quali si opera;
• degli obiettivi e dei risultati che si vogliono conseguire.

Passare da una definizione chiusa ad una definizione aperta equivale dire che esistono più possibilità per definire il medico e l’infermiere a fini diversi. Il medico e l’infermiere sono uno e tanti, hanno rispettivamente lo stesso titolo di studio ma lavorano in tanti contesti diversi, agiscono specializzazioni diverse, operano in organizzazioni diverse. Non serve definire la specializzazione a parte e in modo separato basta inserire nella ri-definizione il contesto di lavoro e l’organizzazione del lavoro e ovviamente la formazione adeguata. Il contesto funziona come una specificazione.

La mia proposta è la seguente: a partire da una definizione di base ogni qual volta le condizioni di lavoro sono x, y, z, il termine M (medico) e il termine I (infermiere) sarà usato «come» x, y, z.

Questa ri-definizione necessita di un doppio spazio definitorio: uno centrale dove si definiscono le cose comuni e uno decentrato dove si definiscono sul posto le cose particolari (contesti, organizzazioni del lavoro, obiettivi, risultati). In sostanza oggi per ri-definire le professioni bisogna cambiare domanda: non solo “cosa è” una professione ma anche “come è” e “dove” opera. La professione non è definibile solo per compiti, mansioni, competenze, responsabilità, titolarità ma anche per il suo modo di essere in un contesto organizzato. Ma pragmaticamente cosa decide “come è” una professione?

Da una parte da ciò che risulta necessario fare nelle circostanze, dall'altra da ciò che è possibile fare nei casi giustificati cioè nelle “contingenze”. “Necessario”, “possibile”, “contingente”, sono modalità che aprono le definizioni chiuse delle professioni. Usando queste modalità è possibile definire con la stessa definizione tutti gli operatori, alcuni operatori, qualche operatore:
• tutti i medici/infermieri fanno a parità di contesto essenzialmente le stesse cose;
• alcuni medici/infermieri in contesti diversi ne fanno altre cose;
• qualche medico/infermiere in specifici contesti fanno addirittura altro o qualcosa di speciale.

Tutti, alcuni e qualche sono modi per permettere alla ridefinizione di definire le tante situazioni professionali in cui si trovano gli operatori. A tutto questo ho provato a dare un nome che è “reticolo professionale”. Il reticolo professionale è una ridefinizione che riforma le vecchie definizioni professionali. Se ragionassimo per reticoli professionali avremmo risolto i problemi legati al comma 566, quelli legati all’atto medico e, persino, quelli legati al rinnovo della convenzione per la medicina generale (non mi sono scordato l’arroganza con la quale Zingoni, presidente della Fimmg, ha risposto alla mia proposta di dialogo).

Quindi qualche consiglio affettuoso:
• al ministero della salute eternamente alle prese con il comma 566, consiglio di affrontare i problemi delle professioni con ri-definizioni aperte cioè con reticoli professionali;
• all’onorevole D’Incecco se vuole passare alla storia, suggerisco di ritirare il suo disegno di legge sull’atto medico e di sostituirlo con una proposta di legge per istituire il reticolo professionale, cioè una metodologia valida erga omnes;
• all’Anao di cui apprezzo con sincera convinzione la decisione di mobilitarsi anche con lo sciopero (era ora sono idealmente con voi), dal momento che tutto il suo ragionamento si basa sostanzialmente su una equazione professione=sanità pubblica, consiglio, per difendere meglio i suoi legittimi interessi (sblocco del turnover, ruolo speciale, autonomia contrattuale, responsabilità professionale, stabilizzazione dei precari, gerarchia delle autonomie professionali, rinnovo del CCNL, i livelli essenziali organizzativi, strutture complesse, sistema formativo, trattamenti di quiescenza ecc), di mettere sul tavolo del negoziato la propria ridefinizione professionale, cioè un bel reticolo per dare in cambio delle contropartite. Per avere tutto quello che chiedete cosa date in cambio? Se come dice l’Anaao la sorte del sistema non è scindibile dalla professione, quale professione si offre per risolvere i problemi del sistema? Quindi chiedo a Troise definizioni o ridefinizioni? Ma la stessa domanda, la rivolgo a Zingoni: per mantenere il vostro status libero professionale siete disposti a mettere sul tavolo anche voi un bel reticolo professionale a partire dal quale (quindi a partire da voi) aiutarci a risolvere qualche problema della sanità?
• E infine l’ultimo consiglio lo voglio dare al giovane Domenico Montemurro, responsabile nazionale di Anaao giovani, che vedo come una speranza promettente e al quale mi rivolgo in ragione della mia seniority. La sua idea di creare un dipartimento per la formazione è interessante (QS 25 giugno 2015), ma non crede che ancora prima di formare i medici, a parte programmare formazione e mercato del lavoro, sia necessario ridefinirli come professione? Cioè “riprogrammare” le ri-definizioni con il mondo che cambia? Cosa vuol dire oggi “formare un medico preparato” o un infermiere preparato? Ieri lo sapevamo e oggi? La decapitalizzazione delle professioni non è solo una questione di costi, ma è anche una questione di limiti delle professioni quelli per intenderci che impediscono di usare le professioni come soluzioni ai tanti problemi del paese. Sono convinto che se riuscissimo a fare con il lavoro una vera spending review ci sarebbero più retribuzioni e meno precari e ancor meno disoccupati.

C’è chi pensa che definire, distinguere ruoli, stabilire dei confini, sia come limitare, impoverire, ingabbiare. Io credo che ridefinire, a parte essere una necessità anche di chiarezza, sia dispiegare delle nuove possibilità. La condizione? Disporre di un pensiero riformatore. Il problema è sempre il solito: se non ci fosse il “riformista che non c’è”, saremmo tutti dei ri-definitori.

Ivan Cavicchi 

16 giugno 2015
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