La Toscana e le guardie ospedaliere. Ecco una proposta per la riorganizzazione

di Pietro Manzi

20 MAG - Gentile direttore,
poiché in Regione Toscana sono state emanate direttive sulla revisione dell'organizzazione di alcuni servizi che impattano significativamente sul funzionamento tradizionale dell'ospedale espongo qui di seguito una prima proposta di possibile riorganizzazione dei servizi di guardia e pronta disponibilità alla luce della recente Delibera Regione Toscana n. 1235/2012.
 
Richiami contrattuali sulla guardia interdivisionale
 
Con riferimento al servizio di guardia del dirigente medico, la disciplina contrattuale (art. 16, del c.c.n.l. 3 novembre 2005), stabilisce che “nelle ore notturne e nei giorni festivi, la continuità assistenziale e le urgenze/emergenze dei servizi ospedalieri e, laddove previsto, di quelli territoriali, sono assicurate, mediante:
 
a) il dipartimento di emergenza, se istituito, eventualmente integrato, ove necessario da altri servizi di guardia o di pronta disponibilità;
 
b) la guardia medica di unità operativa o tra unità operative appartenenti ad aree funzionali omogenee (c.d. guardia interdivisionale) e dei servizi speciali di diagnosi e cura;  
c) la guardia medica nei servizi territoriali ove previsto”
 
Per “aree funzionalmente omogenee” bisogna intendere quelle individuate a livello aziendale sulla base dei criteri direttivi regionali (v. art. 9, co. 1, lett. g) del c.c.n.l. 3 novembre 2005)[1] e finalizzate all’ottimizzazione degli interventi assistenziali tra unità operative tra loro omogenee in relazione alla natura dell’attività specialistica svolta.
 
A tal proposito, la contrattazione collettiva si limita a specificare che il servizio di guardia interdivisionale, ovvero quello istituito per aree funzionali omogenee, può essere previsto solo per aree che insistono sulla stessa sede, mentre la guardia di unità operativa deve essere necessariamente prevista almeno nelle seguenti tipologie assistenziali: ostetricia, pediatria con neonatologia, unità  di terapie intensive e semi-intensive (rianimatorie, cardiologiche, respiratorie, metaboliche ecc.), attività di alta specialità tra le quali, per gli ospedali con DEA di I e II livello, l’anestesia, il laboratorio analisi e la radiodiagnostica (v. allegato n. 2 al c.c.n.l. 3 novembre 2005).
 
In questo quadro, va osservato che il criterio dell’omogeneità delle aree se non è rinvenibile sulla base degli atti di organizzazione interna dell’azienda ospedaliera o delle linee guida regionali può essere ricercato in via interpretativa sulla base dei criteri di affinità ed equipollenza delle discipline mediche, sebbene il suddetto concetto di area funzionale omogenea abbia un significato più vasto rispetto al criterio della disciplina di appartenenza potendo essere assimilato alla nozione di dipartimento “specialistico”.
 
In questo quadro, si rileva che un’organizzazione del servizio di guardia interdivisionale che coinvolga medici afferenti a discipline diverse e non raggruppabili in un’area specialistica, non può ritenersi aderente ai criteri di omogeneità previsti dalla disciplina contrattuale, e si paleserebbe altresì in conflitto con il principio di appropriatezza delle cure sanitarie, esponendo i dirigenti coinvolti ad ingiustificati rischi sul piano della responsabilità professionale.
 
Quella che generalmente viene definita guardia interdivisionale più propriamente dovrebbe definirsi, ai sensi dell’articolo 16, comma 1, del CCNL 2002_2005, guardia tra unità operative appartenenti ad aree funzionali omogenee, per cui il requisito della omogeneità funzionale costituisce precondizione essenziale per attivare questa modalità.
 
L’essere collocati nello stesso edificio costituisce ulteriore requisito che deve essere rispettato, fermo restando che il primo è quello dell’omogeneità funzionale.
 
Nella concreta applicazione di questi requisiti devono peraltro essere tenuti nella dovuta considerazione i seguenti elementi:
 
la regolamentazione della continuità assistenziale deve essere definita nell’ambito del piano annuale per le emergenze, che deve essere adottato ogni anno dalla direzione generale previa concertazione con le organizzazioni sindacali;
 
in materia di disciplina della continuità assistenziale le Regioni possono emanare linee guida, ai sensi dell’articolo 5, comma 1lettera h) del CCNL 2006_2009 (“criteri generali per la razionalizzazione ed ottimizzazione delle attività connesse alla continuità assistenziale ed urgenza/emergenza”)la regolamentazione della continuità assistenziale non può prescindere da considerazioni di efficienza economica tanto più vincolanti in un momento come l’attuale in cui esistono oggettivi problemi di equilibrio tra risorse disponibili e livelli di assistenza che devono essere assicurati ai cittadini.
 
Una analisi comparativa di quanto al riguardo precisato nelle linee guida emanate da alcune Regioni (Piemonte, Liguria, Lombardia) ai sensi dell’articolo 5, comma 1 lettera h) del CCNL 2006_2009,mostra che la definizione di aree funzionali omogenee è pressoché identica.
 
Le linee guida regionali analizzate definiscono tali quelle: insistenti nella stessa sede lavorativa;
 
raggruppabili per tipologia di specialità (ad esempio: area medica generale; area medica specialistica; area chirurgica generale; area chirurgica specialistica);e precisano che in tali aree funzionali omogenee è indicata l’istituzione della continuità assistenziale attraverso la cosiddetta guardia interdivisionale o di dipartimento, alla cui copertura partecipano, con equa turnazione, tutti i componenti delle équipe afferenti, ad esclusione dei Direttori di Struttura Complessa.
 
Proposta operativa
 
La Deliberazione n. 1235/2012 al sub obiettivo 4.2 prevede l’adozione di un nuovo modello per la continuità assistenziale ospedaliera tale compito viene affidato alle Aziende Sanitarie, mentre alla Regione viene affidato il compito rivedere l’accordo sindacale.
 
Il suddetto sub obiettivo al punto 4.2 prevede altresì il recupero degli specialisti dalla attività notturna a quella diurna prevalentemente ambulatoriale.
 
Il raggiungimento di tali obiettivi può essere raggiunto mediante:
 
1.      una rivisitazione dei servizi di guardia e pronta disponibilità esistenti
 
2.      una significativa riduzione dei servizi di guardia,
 
3.      un mantenimento dei servizi di pronta disponibilità,
 
4.      una riorganizzazione delle modalità di espletamento della continuità assistenziale
 
5.      una revisione dell’accordo sindacale regionale del 2008
 
Poiché la Delibera Regionale fa riferimento ad esperienze tratte dalla letteratura, si ritiene utile in questa sede far riferimento alle esperienze statunitensi che utilizzano il cosidetto Hospitalist., con beneficio di inventario e con le necessarie distinzioni.
 
(Vedi :Hospital embrace hospitalist concept to streamline patient flow, reduce costs R. Greeno, Managed Health Care Executive April 2006)
 
Sebbene il modello americano sia evidentemente molto diverso dal nostro è possibile mutuare da questo la parte applicabile ovvero la possibilità di concentrare su alcuni medici di medicina interna la parte prevalente della guardia interdivisionale medica , quale funzione fondamentale di garanzia, per il paziente, poiché interviene dopo la guardia del DEA (anestesisti) e che si avvale di tutti gli specialisti in consulenza. Tale modello parte dal presupposto che i medici internisti abbiano le migliori competenze interdisciplinari per ovviare ai principali problemi acuti del paziente e che quindi sappiano meglio e più rapidamente orientarsi sia nella terapia diretta, che nella richiesta delle terapie specialistiche. Tale considerazione credo sia ampiamente condivisa anche dagli specialisti in organico.
 
Il suddetto modello trova un ostacolo nell’ambito dei policlinici (che dispongono di un elevato numero di posti letto spesso di area omogenea e/o affine)  a causa dell’accordo siglato a livello regionale nel 2008, che prevede un limite di 80 posti letto alla attribuzione del medico di guardia.
 
Tale limite potrebbe essere rispettato ad esempio aggregando due medici di disciplina omogenea nella stessa area, ovvero negoziando una diversa indennità di guardia; questa soluzione apparrebbe la più interessante in quanto una diversa indennità di guardia può essere ottenuta dal risparmio che si ottiene dal fondo mediante la soppressione delle guardie “in eccesso”.
 
In ogni caso si auspicherebbe un accordo a livello regionale applicabile prima possibile e semmai corregibile con una breve contrattazione decentrata a livello locale.
 
 
Pietro Manzi

20 maggio 2013
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